Den elektroniska hälsoposten (EHR) gör det möjligt för vårdgivare att effektivt hantera patientvård genom dokumentation, lagring, användning och delning av patientrekord. Innan uppkomsten av den elektroniska hälsoposten användes klinikerna S.O.A.P. format som ett korrekt sätt att dokumentera.
1The Electronic Health Record
En medicinsk post är en systematisk dokumentation av patientens medicinska historia och vård. Det innehåller vanligtvis patientens skyddade hälsoinformation (PHI) som innehåller identifieringsinformation, hälsohistoria, undersökningsresultat och faktureringsinformation. En vanlig medicinsk post inkluderar:
- Patient demografi
- Finansiell information
- Godkännande och godkännande blanketter
- Behandlingshistorik
- Progress noter
- Läkare order och recept
- Konsultationer
- Lab rapporter
- Radiologi rapporter
- Nursing noter
- Läkemedelslista
- HIPAA Meddelande om sekretesspraxis
The En del av journalen som använder SOAP-formatet är avsnittet Progressnotes. S.O.A.P står för subjektiv, objektiv, bedömning, plan. S.O.A.P-formatet kan fortfarande användas med den elektroniska hälsoposten precis som den används med traditionella journaler.
2S är för subjektiv
S är för subjektiv
Subjektiva anteckningar avser patientens idéer och känslor om hur han eller hon ser hälsotillståndet eller behandlingsplanen. Denna information bör dokumenteras utifrån patientens svar på frågor om behandlingsplaner eller aktuella sjukdomar.
Fysisk information inkluderar:
- Förhistorisk historia
- Historia av nuvarande sjukdom
- Granskning av symtom
- Socialhistoria
- Familjhistoria
3O Är för målmedvetet
O är för målmedvetet
Objektnoteringar avser patientens vitala tecken, alla delar av den fysiska undersökningen , och resultat av laboratorier, röntgenbilder och andra test som utfördes under patientbesöket.
Objektiv information inkluderar:
- Temperatur, blodtryck, puls och andning
- Allmänt utseende
- Interna organ, extremiteter och muskuloskeletala förhållanden
- Neurologiska och psykiatriska tillstånd
- Annan information baserad på specialitet
4A Är för bedömning
A är för bedömning
Bedömning noter konsoliderar subjektiv och objektiv information tillsammans som leder till patientens hälsotillstånd, livsstil eller diagnos. Bedömningen innehåller en översikt över patientens framsteg sedan det senaste besöket från klinikerns perspektiv.
Bedömningsinformation inkluderar:
- Huvudsymptom och diagnos
- Patientens framsteg
- Differentiell diagnos
- Grundläggande beskrivning av patienten och tillståndet som presenteras
5P Är för plan
P Är för plan
Plannoteringar avser handlingsåtgärder som ett resultat av bedömningen anteckningar. Plannoterna inkluderar vad läkarna planerar att göra eller instruera patienten att göra för att behandla patienten eller ta itu med sina problem. Detta skulle inkludera dokumentation av läkarens order på en mängd olika tjänster som tillhandahålls patienten.
Planinformationen innehåller:
- Labtestning
- Radiologitjänster
- Procedurer
- Hänvisningsinformation
- Prescriptioner eller OTC-mediciner
- Patientutbildning
- Annan testning
6Using S.O.A.P för att förebygga medicinska fel
Det finns många anledningar till varför det uppstår medicinska fel på det medicinska kontoret. De flesta metoder har ett system eller bör ha ett system för att förhindra att fel uppstår, men dålig kommunikation är nummer 1 orsak till att medicinska fel uppstår när ett system är på plats. Medicinsk kontorspersonal, sjuksköterskor och läkare behöver förstå vikten av dokumentation som är det bästa sättet att kommunicera patienthändelser. Dokumentation omfattar inte bara symptom, diagnos, vård, behandling och medicinering utan även problem och risker för hälso- och säkerhetsinformation kan alla vara effektiva för att förebygga medicinska fel. Kom ihåg att dokumentera tidigare misstag och till och med patientens oro också. Det är inte möjligt att undvika alla fel, men när informationen dokumenteras korrekt kan vårdpersonal identifiera och korrigera misstag innan en skadlig medicinsk händelse inträffar.
Ofullständiga eller felaktiga patientjournaler och störningar i kommunikationen kan få allvarliga följder för det medicinska kontoret och dess patienter. En viktig del av informationen som inte kommuniceras kan ha katastrofala resultat. Även om vissa olyckor är oundvikliga, kan effektiv kommunikation resultera i bättre resultat för patienter och den övergripande framgången hos det medicinska kontoret.
