De flesta av oss är vana vid idén att privata sjukförsäkringar planer har leverantörsnät. Försäkringsbolagen förhandlar avtal med specifika läkare och sjukhus för att skapa ett leverantörsnätverk, och försäkringstagare måste i allmänhet få vård från leverantörer av nätverket (offentliga planer som Medicaid och Medicare har också deltagande leverantörer, de flesta leverantörer deltar med Medicare, och även om inte som många accepterar Medicaid, flertalet läkare tar Medicaid).
PPO tillåter i allmänhet patienter att se leverantörer utanför nätverket, men det maximala antalet kan vara högre än gränserna för nätverksvård. PPO: erna dubblar dubbelt det maximala facket för vård som tas emot utanför nätverket, även om det blir allt vanligare för PPO: er att ha obegränsade out-of-pocket-gränser för nätverksvård (dvs. om du går utanför nätverket , det kan inte finnas något lock på hur mycket du måste betala för din del av kostnaderna).
HMOs och EPOs kräver i allmänhet att patienter ska använda nätleverantörer och inte täcka över nätverksvård alls, såvida det inte är en nödsituation.
Tiered Networks
Tiered nätverk samlade nationell uppmärksamhet hösten 2015 när Horizon Blue Cross Blue Shield rullade ut tiered nätverk Omnia planerar i New Jersey. I Illinois använder Land of Lincoln Health (en ACA-skapad CO-OP) också tierade nätverk, och de är tillgängliga på individ- och gruppmarknaderna inom många andra områden.
I grunden tillåter tierade nätverk att sjukförsäkringsbärare håller sitt övergripande nätverk relativt stora, samtidigt som de flesta medlemmar effektivt begränsas till ett mycket mindre nätverk – men valet är upp till medlemmen.
Med ett tierat nätverk betalar medlemmar lägre kostnader utan kostnad när de ser en leverantör i toppnätverket.
De är lediga att se leverantörer i den lägre nätverksnivån, men de betalar mer i out-of-pocket-kostnader om de gör det.
ACA: s gränser för kostnader utanför facket gäller fortfarande om patienten väljer att se en leverantör som befinner sig i nätverket men inte i toppnivå. Så länge som leverantören befinner sig i planens nätverk, kommer patientens kostnader för viktiga hälsofördelar under året inte att överstiga gränsen som fastställts av ACA (för 2016, den $ 6 850 för en enskild individ och 13 700 USD för en familj, för 2017 , det ökade till $ 7,150 för en enda person och $ 14,300 för en familj).
Och planen kan införa samma högsta tillåtna pris för tjänster som erhållits från nätets högsta nivå av leverantörer (här är ett exempel från Horizon Blue Cross Blue Shield i New Jersey – oavsett om patienter använder nivå 1 eller två leverantörer, det årliga maximala facket är fortfarande detsamma).
Men patienter som väljer en toppleverantör kommer att betala mindre i out-of-pocket-kostnaderna varje gång vården tas emot (till exempel en $ 15-kopia för att se en läkare istället för $ 30 eller en copay för att se en läkare istället för att ha att betala självrisk och samriskförsäkring, eller ingen självrisk i stället för $ 2.500 avdragsgilla). För patienter som inte slutar uppfylla planens maximala löptid under året finns det ett viktigt incitament att använda läkare och sjukhus i nätets bästa nivå.
Tiered Nätverk är inte nya
Tiered nätverk är inte nya – de föregår ACA och har länge varit en av strategierna hälsa planer använder för att bekämpa stigande kostnader. Horizon BCBS Omnia plan i New Jersey är cirka 15% billigare än jämförbara Horizon planer 2015 som inte utnyttjade ett tiered nätverk. Inte överraskande är de lägre premierna på tierade nätverksplaner attraktiva för konsumenter och arbetsgivare.
Fastställande av nivåer
Sjukförsäkringsgivare kan använda en mängd olika mätvärden för att bestämma vilka läkare och sjukhus som hamnar i vilken nivå. Generellt används kvalitets- och kostnadseffektivitetsvärderingar, även om toppleverantörer också överens om att acceptera lägre ersättningskurser från hälsovården, i handeln för att de nästan säkert kommer att få högre patientvolym som toppleverantör.
Men det kan vara kontrovers när det är oklart vilka mätvärden bärare använder för att bestämma vilka läkare och sjukhus som kommer att hamna i den eftertraktade toppskiktet. I New Jersey har lagstiftare blivit involverade och flera lagar har införts för att ta itu med tierade nätverk och öppenhet när det gäller hur leverantörer tilldelas en nivå. Halvdelen av statens sjukhus hamnade i tier två (dvs. den icke-föredragna tiern) under Horizon BCBS Omnia-nätverksdesign, och de är förståeligt olyckliga över det.
Lagstiftare och konsumentförespråkare är också oroade över att sjukhus i icke-föredragna nivåer skulle kunna leda till ekonomiska förluster till följd av minskad patientvolym (eftersom patienter väljer tier ett sjukhus för att dra fördel av de lägre kostnaderna ), vilket i sin tur kan skada konsumenter som bor nära dessa sjukhus 2, särskilt när sjukhusen är "säkerhetsnät" -sjukhus som vanligtvis ser en betydande mängd låginkomsttagare och oförsäkrade patienter.
