När du löper över termen tillåtet belopp på din sjukförsäkring förklaring av förmåner kan det orsaka viss förvirring. Det är det totala beloppet ditt sjukförsäkringsbolag anser att din vårdgivare ska betala för vården som han eller hon tillhandahållit. Den tillåtna mängden hanteras annorlunda om du använder en nätleverantör än om du använder en leverantör av nätoperatörer.
Tillåtet belopp med in-Network Care
Om du använde en leverantör som är i nätverket med din hälsoplan, är det tillåtna beloppet det rabatterade priset din förvaltad hälsoplan som förhandlats i förväg för den tjänsten. Ibland debiterar en nätoperatör mer än det tillåtna beloppet, men han eller hon får bara betalt det tillåtna beloppet. Du behöver inte göra skillnaden mellan det tillåtna beloppet och det faktiska beloppet som faktureras när du använder en nätleverantör. Det är ett av konsumentskyddet som följer med att använda en nätleverantör.
Men det här betyder inte att du betalar ingenting. Du betalar en del av det totala tillåtna beloppet i form av en kopia, samförsäkring eller självrisk. Din sjukförsäkringsgivare betalar resten av det tillåtna beloppet.
Något som faktureras utöver det tillåtna beloppet är inte en tillåten kostnad. Hälso- och sjukvården kommer inte att få betalt för det. Om din EOB har en kolumn för belopp som inte är tillåtet, representerar detta rabatten som sjukförsäkringsbolaget förhandlat med din leverantör.
Tillåtet belopp med out-of-network-omsorg
Om du använde en nätleverantör, är det tillåtna beloppet det pris som ditt sjukförsäkringsbolag har bestämt är den vanliga, sedvanliga och rimliga avgiften för den tjänsten. En leverantör av nätverket kan fakturera vilket belopp han eller hon väljer. Din hälsoplan har inget avtal med en leverantör av nätoperatörer, så det finns ingen förhandlingsrabatt.
Hur mycket din hälsoplan betalar kommer att baseras på det tillåtna beloppet, inte på det fakturerade beloppet.
Med en leverantör utan nätverksamhet beräknar din försäkringsgivare din samförsäkring baserat på det tillåtna beloppet, inte det fakturerade beloppet. Du betalar eventuella kopior, samriskförsäkringar eller nätbaserade självrisker. Din sjukförsäkringsgivare betalar resten av det tillåtna beloppet.
Hur en leverantör av nätverket hanterar den del av propositionen som ligger utöver det tillåtna beloppet kan variera. I vissa fall, särskilt om du förhandlat fram det i förväg, kommer leverantören att avstå från detta överskott. I andra fall kommer leverantören att fakturera dig för skillnaden mellan det tillåtna beloppet och de ursprungliga avgifterna. Detta kallas balansräkning och det kan kosta dig mycket.
Varför tillförsäkrar sjukförsäkringsgivare en tillåten summa för nätverksvård? Det är en mekanism för att begränsa deras finansiella risker. Eftersom hälsoplaner inte kan kontrollera kostnader utanför nätverket med förhandlade rabatter måste de kontrollera dem genom att ange en övre gräns för räkningen.
Låt oss säga att din hälsoplan kräver att du betalar 50% samriskförsäkring för nätverksvård. Utan ett förhandlat avtal kan en leverantör av nätoperatörer debitera 100 000 dollar för ett enkelt kontorbesök.
Om din hälsoplan inte tilldelade ett tillåtet belopp skulle det vara obligatoriskt att betala $ 50 000 för ett kontorbesök som normalt kostar 250 dollar. Din hälsoplan skyddar sig mot detta scenario genom att tilldela en tillåten mängd till tjänster utanför nätverket.
För att skydda sig mot orimliga avgifter försvårar det tyvärr byrån att hantera dessa orimliga avgifter till dig. Detta är en distinkt nackdel med att få ut över nätverksvård och det är anledningen att du alltid ska förhandla om kostnaderna för nätverksvård i förväg.
