Aktuellt värde är ett mått på andelen hälso- och sjukvårdskostnader som betalas av en sjukförsäkring. Det har blivit särskilt viktigt sedan överenskommelsen om prisvård genomfördes, eftersom ACA-efterlevnad kräver att individuella och små grupphälsoplaner faller inom specifika områden med avseende på deras aktuarmässiga värde.
Konceptet i sig är enkelt nog: En hälsoplan betalar en viss procent av kostnaderna för hälso- och sjukvården och planen betalar resten.
Men det är viktigt att förstå att det aktuariella värdet inte är beräknat per roll. Istället beräknas den över en standardpopulation (standardpopulationen baseras på data som sammanställts över 54 miljoner insatser i både individuella och grupphälsoförsikringsplaner). Med andra ord, om en viss plan har ett försäkringsvärde på 70 procent, kommer det att betala 70 procent av de genomsnittliga kostnaderna för hälso- och sjukvård över hela standardpopulationen. Det kommer intedock att betala 70 procent av varje enrolles kostnader.
En plan, ett aktuellt värde, mycket olika resultat för enskilda medlemmar
Tänk till exempel en plan med ett $ 2.500 självrisk och $ 5.000 out of pocket-maximalt, som endast täcker förebyggande tjänster innan självrisken är uppfylld. Låt oss säga att Bob har täckning enligt denna plan och hans enda vård under året är en resa till akut vård för några stygn när han skär ner handen. För enkelhetens skull säger vi att brådskeplanen är $ 1500.
Det är mindre än hans självrisk, så Bob måste betala hela $ 1500. Med andra ord har han betalat 100 procent av sin sjukvårdskostnad för året och försäkringsgivaren har betalat 0 procent (förutsatt att han inte fick någon förebyggande vård).
Låt oss nu överväga Alan, som har täckning enligt samma plan. Alan diagnostiseras med cancer i februari och träffar planens maximala löptid samma månad.
Vid årsskiftet har Alans sjukförsäkringsplan betalat 240 000 dollar för sin omsorg, och Alan har betalat 5 000 USD (hans maximala ficka). I Alans fall har hans försäkring betalat 98 procent av sina kostnader och Alan har betalat bara 2 procent av kostnaderna.
Men Alan och Bob har båda samma plan, och för det här exemplet säger vi att det är en silverplan, vilket betyder att det har ett aktuariellt värde på ungefär 70 procent. Med tanke på det ur det här perspektivet är det självklart att det finns en stor variation i procent av varje enskildes kostnader som omfattas av hälsoplanen, eftersom det beror på hur mycket vård som varje person behöver under året. Men övergripande, över en standard befolkning, planen som Bob och Alan täcker i genomsnitt cirka 70 procent av kostnaderna.
ACA och Aktuariellt värde
Enligt ACA-föreskrifter krävs alla nya (effektiva januari 2014 eller senare) individuella och små gruppplaner för att passa in i en av fyra metallnivåer, vilka kategoriseras utifrån aktuariellt värde (notera att katastrofala planer, vilka passar inte in i metallnivåkategorierna, är också tillåtna på den enskilda marknaden, men kan endast köpas av personer under 30 år eller de som har ett ont om undantag från ACAs individuella mandat).
Metallnivåerna är konstruerade som brons, silver, guld och platina. Bronsplanerna har ett aktuariellt värde på ungefär 60 procent, silverplaner 70 procent, guldplaner 80 procent och platina planerar 90 procent. Eftersom det är svårt för försäkringsbolagen att utforma planer som har ett exakt aktuariellt värde, tillåter ACA ett de minimus-intervall på +/- 2. Det betyder till exempel att en silverplan kan ha ett aktuarmässigt värde var som helst från 68 procent till 72 procent, och en guldplan kan ha ett aktuariellt värde mellan 78 procent och 82 procent.
I december 2016 slutförde HHS en regel som tillåter bronsplaner (aktuariellt värde ungefär 60 procent) att ha ett de minimus-intervall på -2 / + 5, med början i 2018 (med andra ord mellan 58 procent och 65 procent).
Därefter slutförde HHS i april 2017 marknadsregleringsregler som möjliggör att de minimis-intervallet expanderar till -4 / +2 för silver-, guld- och platinaplaner, och ytterligare utvidgar det nya de minimusområdet för bronsplaner till -4 / + 5 .
Enligt de nya reglerna, som är effektiva år 2018:
- Bronze-planer kan ha aktuariella värden mellan 56 procent och 65 procent.
- Silverplaner kan ha aktuariella värden mellan 66 procent och 72 procent.
- Guldplaner kan ha aktuariella värden mellan 76 procent och 82 procent. Platinumplaner kan ha aktuariella värden mellan 86 procent och 92 procent.
- Beräkning av aktuellt värde: Endast EHB-värden i nätverket räknas
Den federala regeringen skapade en aktuariell värdekalkylator, som uppdateras årligen, som försäkringsgivarna använder för att bestämma det aktuariella värdet av de planer de föreslår för det följande året (här är en förklaring av 2017 aktuarvärdesberäknaren).
Endast tjänster som anses vara grundläggande hälsoeffekter (EHB) räknas i beräkningen. Försäkringsgivare får täcka ytterligare tjänster, men det räknas inte mot planens aktuariella värde.
Vidare gäller aktuarmässiga värderingsberäkningar endast för täckning i nätet, så det täckande nätets täckning som en plan tillhandahåller – om någon inte ingår – i fastställandet av en planens aktuariella värde.
Stora grupp- och försäkringsplaner har olika regler
De aktuella värdena på metallnivå i ACA gäller individuella och små gruppplaner. Men stora gruppplaner (i de flesta stater betyder det mer än 50 anställda, men i några stater betyder det mer än 100 anställda) och självförsäkrade planer har olika regler.
För stora koncern- och självförsäkrade planer är kravet att planen ger minimivärde, vilket definieras som täcker minst 60 procent av kostnaderna för en standardpopulation. Det finns en minsta värdesberäknare som liknar den aktuarmässiga värdesberäknaren som används för individuella och små gruppplaner, men räknarna har flera viktiga skillnader.
Stora grupp- och självförsäkrade planer behöver inte överensstämma med de metallnivåkategorier som gäller på individ- och mindre koncernmarknaden, så det kan vara mer variation från en plan till en annan i den stora gruppen och den självförsäkrade marknaden. Dessa planer måste täcka minst 60 procent av de genomsnittliga kostnaderna för en standardbefolkning, men de kan täcka vilken procentandel av kostnader som överstiger den nivån, utan att behöva mögla sina fördelar för att passa inom snävt definierade områden.
Planer med samma aktuella värde har vanligtvis olika plandesigner
Den aktuarmässiga värdetekalkylatorn gör det möjligt för försäkringsbolagen att utforma unika planer som alla hamnar inom samma aktuariella värdeområde. Det är därför du kan titta på 10 olika silverplaner och se 10 väldigt olika plandesigner, med ett brett utbud av deductibles, copays och coinsurance.
Kaliforniens sjukförsäkring kräver att alla planer för enskilda och små grupper ska standardiseras, vilket innebär att alla tillgängliga planer i en viss metallnivå är nästan identiska när det gäller fördelar från en plan till en annan, även om de alla har olika leverantörer nätverk. Det finns flera andra stater som kräver vissa standardiserade planer, men även tillåter icke-standardiserade planer, och HealthCare.gov debuterade standardiserade planer (förutom icke-standardiserade planer) år 2017.
Men planering av standardisering är inte samma sak som aktuarmässigt värde. Om ett tillstånd eller utbyte kräver planer att standardiseras, kommer alla tillgängliga planer att ha samma exakta fördelar över vilka mätvärden som används för standardisering (självrisker, kopior, samriskförsäkring, maximal kostnad). Detta står i motsats till aktuariella värdekrav, vilket medger betydande variation vad gäller plandesign och fördelar, även för planer som har samma aktuariella värde.
Variationen bland planer på samma metallnivå kan hända även när planerna har exakt samma aktuariella värde (t ex kan två planer med olika förmånsmönster båda ha ett aktuariellt värde på exakt 80 procent). Men de minimus-intervallet tillåts vid varje metallnivå – och utvidgningen av intervallet för 2018-ytterligare ökar variationen tillåten inom en enda metallnivå. För 2018 är en plan med ett aktuariellt värde på 56 procent en bronsplan, och det är en plan med ett aktuariellt värde på 65 procent. Självklart kommer de två planerna att ha mycket olika fördelar, men de skulle båda betraktas som bronsplaner.
