Innan Prisvärd Care Act (ACA, även känd som Obamacare) trädde i kraft varierade omfattningen av täckningen som erbjuds av sjukförsäkringsplaner avsevärt från en stat till en annan. Konsumentskyddet uppgick till ett patchwork av statliga regler som var robusta i vissa stater och minsta i andra.
Statliga krav som är mer omfattande än ACA gäller fortfarande, men i alla stater har ACA fastställt miniminormer.
Essential Health Benefits (EHB) är tio typer av sjukvård som måste täckas – utan några dollargränser på årliga eller livslånga förmåner – på alla individuella och små gruppplaner med effektiva datum för januari 2014 eller senare. EHB: er omfattas oavsett om planen säljs genom utbyte eller utbyte.
Förtvivlade och grandfathered planer finns fortfarande, men de hade effektiva datum före 2014. Så EHB krav gäller inte för farmorösa och grandfathered planer, med undantag för förebyggande vård, som måste täckas av mormor, men inte grandfathered -plans. EHB-krav gäller inte heller för stora koncernplaner.
Här är vad EHB: erna är och hur de fungerar:
Ambulatoriska tjänster
Detta inkluderar besök på läkarkontor och kliniker samt sjukvård som tillhandahålls på poliklinisk basis.
Kronisk sjukdomshantering, hälsovård och förebyggande tjänster. Förebyggande vård omfattas inte av kostnadsdelning för patienten (dvs. försäkringsbolaget betalar hela kostnaden), men endast om den förebyggande tjänsten är i listan över täckta förebyggande vård.
Det finns tre byråer vars rekommendationer används för att skapa en lista över skyddad förebyggande vård. Listan är utvecklad huvudsakligen baserat på tjänster som mottar ett "A" eller "B" -betyg från U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Bröstcancer screening för kvinnor i åldrarna 40 till 49 har endast en "C" -betyg från USPSTF, men ett undantag gjordes för att inkludera det i listan över täckta förebyggande tjänster enligt ACA.
Förutom USPSTF-riktlinjerna tillhandahåller CDC: s rådgivande kommitté för immuniseringspraxis (ACIP) vaccinrekommendationer, och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HRSA) ger ytterligare rekommendationer för förebyggande vård för kvinnor, spädbarn och barn.
Föregripande omfattas av förebyggande vård, vilket innebär att den är tillgänglig utan kostnad för den försäkrade. Men sjukförsäkring planer krävs bara för att täcka minst en version av varje av de FDA-godkända typerna av kvinnliga preventivmedel.
akutsjukvård
Även om sjukförsäkringsbolag kan begränsa mest täckning till leverantörer av nätverken, är det inte sant för akuttjänster.
Din hälsovårdsperson kan inte ålägga högre kostnadsdelning för sjukvårdsomsorg utanför sjukhuset och måste tillåta du ska gå till närmaste akutrum, även om det inte finns i din planens nätverk.
Kravet på att hälso- och sjukvårdsföretagen täcker akutbehandling omfattar även ambulanstransporter, däribland luft ambulans.
Det är emellertid viktigt att notera att balansräkningen fortfarande kan vara ett problem i nödsituationer när man använder nödsituationer och / eller ambulanstjänster utanför nätverket. Trots att ACA kräver att bärare ska täcka akutbehandling på nätverksnivåer, även om sjukhus- eller ambulansleverantören är ute av nätverket, förpliktar det inte sjukhuset, akutläkare eller ambulansföretaget att fakturera patienten för balans deras räkningar över vad som betalas av patientens försäkringsbolag.
Vissa stater har förbjudit balansräkning i nödsituationer, och liknande lagstiftning har ansetts – men ännu inte gått – på federal nivå.
Sjukhusisering
Detta inkluderar hela sortimentet av vårdinrättning, inklusive behandling av läkare och sjuksköterskor, sjukvårdspersonal och apotekstjänster och kirurgisk vård.
Laboratory Services
Lab arbete som faller under omfånget av förebyggande vård som beskrivs ovan är täckt utan kostnadsdelning för patienten.
Övrigt nödvändigt labarbete omfattas av planens normala riktlinjer för kostnadsdelning.
Moderskap och nyfödd vård
Detta inkluderar all moderskap, leverans och nyfödd vård, även om prenatala kontroller vanligtvis omfattas av förebyggande vård (beskrivs ovan) och kan täckas utan kostnadsdelning för den förväntade mamman.
Enligt HRSA faller prenatal vård under kategorin välvård. Och även om det i de flesta fall som omfattas en gång om året noterar byrån att det i vissa fall kan behövas flera besök för att erhålla alla nödvändiga förebyggande tjänster.
Förutom kontrollerna själva finns det vissa specifika tester (för graviditetsdiabetes, hepatit B och Rh inkompatibilitet) som omfattas av gravida kvinnor inom kategorin förebyggande vård, utan kostnadsdelning.
Mental hälsa och behandling av drogmissbruk
Detta inbegriper inpatient och öppenvård behandling för psykisk hälsa och missbruk behandling.
Psykisk hälsa paritetskrav före ACA, även om ACA utvidgade paritetslagen att tillämpas på individuella marknadsplaner samt arbetsgivarsponsorerad täckning. Enligt paritetskravet kan en hälsoplan inte ha mer restriktiva täckningsgränser för behandling av psykisk hälsa än vad den har för medicinsk / kirurgisk behandling.
Pediatriska tjänster, inklusive dental- och synvård för barn
Till skillnad från andra EHB, behöver inte barnsjukdomar inkluderas i sjukförsäkringsplaner i de flesta stater. I stället kan utbytet helt enkelt erbjuda fristående pediatriska tandläkarplaner till salu.
Om utbyten säljer fristående pediatriska tandläkarplaner och en familj köper en hälsoplan plus den separata tandläkarplanen, räknas endast kostnaden för hälsoplanen när deras premiebidrag beräknas. Det kan dock ändras enligt en föreslagen regel utfärdad av IRS i juli 2016. Enligt den föreslagna regeln kommer kostnaden för barndental täckning att inkluderas i premieberäkningsberäkningar, även om dental täckning säljs genom utbytet som en separat politik, snarare än en inbäddad del av hälsoplanen.
Det finns inget krav på att hälsoplaner täcker dentala eller visioner för vuxna.
Prescription drugs
Individuella och små gruppplaner måste täcka receptbelagda läkemedel, och deras formulär måste innehålla minst ett läkemedel i alla kategorier i USA Pharmacopeia (USP) och klass (eller mer om statens riktlinjeplan innehåller mer).
Formularier utvecklas också med inmatningar från apotek och terapeutiska (P & T) kommittéer, men de kan variera avsevärt från ett hälsovårdsföretag till en annan.
Enligt de förebyggande omsorgsriktlinjerna som beskrivs ovan måste hälsoplaner täcka – utan kostnad för den försäkrade – minst en version av alla typer av FDA-godkända kvinnliga preventivmedel.
För andra droger är planens kostnadsdelning regler och planer kan kräva stegterapi (ett krav att försäkrade börjar med de mest kostnadseffektiva och minst riskabla drogerna för att se om de arbetar, innan de försöker dyrare och mer riskfyllda läkemedel ). De flesta sjukförsäkringsbolag placerar täckta droger i nivåer, allt från ett till fyra. Tier 1-läkemedel har de lägsta kostnaderna, och Tier-fyra droger (eller specialdroger) har de högsta kostnaderna utan kostnad.
Rehabiliterande och habilitativa tjänster
Detta inkluderar både terapi och utrustning som behövs för rehabilitering och habilitering.
Rehabiliterande tjänster fokuserar på att återvinna förlorade förmågor, såsom yrkes- eller fysioterapi efter en olycka eller stroke.
Habilitativa tjänster hjälper till att förstå färdigheter i första hand, till exempel tal- eller arbetsterapi för ett barn som inte pratar eller går enligt förväntningarna.
Gränserna för antalet besök per år gäller vanligtvis (även om planer inte kan införa dollarkrav på EHB, är tillåtna gränser tillåtna). I vissa stater gäller gränsen för kombinationen av fysioterapi, arbetsterapi och talterapi, medan andra har separata gränser för varje typ av terapi.
