Vad betyder det när sjukvården är "utesluten från självrisken" eller "ej avdragsgill"? Det är en fråga som några läsare har haft som svar på en nyligen genomförd Commonwealth Fund-analys av hälsoplaner som säljs i stater som använder Healthcare.gov.
Det är lätt att se hur detta kan vara förvirrande, eftersom "uteslutet" också är ett ord som används för att beskriva tjänster som inte alls omfattas av en hälsoplan (t ex infertilitetsbehandling i stater som inte kräver det ).
"Ej avdragsgill" = du betalar mindre
Men när en tjänst inte är avdragsgill, betyder det att du faktiskt har bättre täckning för den tjänsten. Alternativet är att tjänsten är föremål för självrisken, vilket innebär att du skulle betala fullt pris om du inte redan hade uppfyllt din självrisk för året.
För att klargöra betyder "fullt pris" efter nätverket förhandlat rabatt tillämpas. Så om en specialists vanliga avgift är 250 dollar, men ditt sjukförsäkringsbolag har förhandlat fram en sats på 150 dollar, skulle "full pris" betyda att du skulle betala 150 dollar.
För att ge mening om allt detta är det viktigt att förstå den terminologi som används för att beskriva hälsoplaner. Copay är inte samma sak som samförsäkring. Avdragsberättigande är inte samma sak som maximal kostnad (som kan vara så hög som 6 800 USD för en enskild person år 2016 och så hög som 7 750 USD år 2017). Premieräkningar räknas inte in i din out-of-pocket-kostnad (även om du borde inkludera dem när du gör matematik för att jämföra planer).
Det är också viktigt att förstå de rimliga hälsovårdsavtalen, som omfattas av alla individuella och små grupphälsoplaner med effektiva datum för januari 2014 eller senare. Om du har täckning under en liten grupp eller individuell plan som inte är farfar eller mormor, omfattas en behandling som faller under paraplyet av en av de grundläggande hälsofördelarna av din plan.
Men "täckt" betyder bara att dina hälsoplanens fördelar gäller. Hur dessa fördelar fungerar beror på planens design:
- Du kanske inte behöver betala någonting alls (det gäller förebyggande vård).
- Eller du kan behöva betala en kopia (en fast avgift som är förutbestämd av din plan – kanske $ 25 eller $ 50 eller $ 100, beroende på behandlingen i fråga).
- Eller du kanske måste betala fullt pris för behandlingen (om du inte har uppfyllt din självrisk än).
- Eller du kan behöva betala en procentandel av kostnaden (samriskförsäkring).
Alla dessa alternativ räknas som "täckt". Vissa hälsoplaner är kreativa med hur de utformar deras täckning (t.ex. en plan utan avdragsgilla, men en $ 5 000 kopia för sjukhusvistelse). Men oavsett hur din plan är utformad, kommer det totala beloppet du betala för täckta tjänster under hela året att räkna med din maximala kostnad. Det kan vara en kombination av copays, deductible och coinsurance, men när du väl har uppfyllt det årliga maximala facket, kommer din hälsoplan att betala 100% av de täckta tjänsterna under resten av året (notera att om du byta till en annan plan i mitten av året, ditt maximala löpnummer börjar över med den planen).
Copays = lägre kostnad vid tjänstgöring
Om din hälsoplan har en mängd olika tjänster som omfattas men inte är avdragsgilla betyder det att du kommer betala mindre för den vården än vad du skulle göra om tjänsten var föremål för avdragsgill.
Om det var avdragsgilla skulle du betala fullt pris för tjänsten, förutsatt att du inte redan hade träffat din självrisk (om du redan hade träffat din självrisk, skulle du betala antingen en procentandel av kostnaden – eller ingenting alls, om du redan hade träffat din maximala pocket).
Men om tjänsten inte är avdragsgill, är du vanligtvis ansvarig för en förutbestämd kopia istället för hela priset. Observera att vissa tjänster – som förebyggande vård, och på vissa planer, generiska läkemedel – inte är avdragsgilla eller till en copay, vilket innebär att du inte behöver betala något för den vården (alla icke-grandfathered planer måste täcka förebyggande vård utan kostnadsdelning, vilket innebär att patienten inte betalar något för den vården – det är täckt av de premier som betalas för att köpa planen).
Ett exempel är värt 1.000 ord
Så låt oss säga att din hälsoplan innehåller $ 35 copays för att se en primärvårdsläkare men räknar specialbesök mot självrisken. Du har en $ 3 000 självrisk och en $ 4 000 out of pocket-max. Och specialistens nätverksförhandlade kurs med ditt sjukförsäkringsbolag är $ 165.
Låt oss säga att du har tre besök på din PCP under året och två besök hos en specialist. Din totala kostnad för PCP-besöket är $ 105 och din totala kostnad för specialbesöken kommer till $ 330 eftersom du betalar fullt pris.
Vid denna tid har du betalat $ 330 mot din självrisk, och du har betalat $ 435 mot din maximala ficka. ($ 330 plus $ 105).
Låt oss nu säga att du är i en olycka före årets slut och hamnar på sjukhuset i en vecka. Inpatientavgifter gäller för självrisken och din plan betalar 80% efter att du har betalat självrisken tills du har uppfyllt din maximala kostnad.
För sjukhusvistelsen skulle du behöva betala 2,670 dollar i avdragsgilla avgifter (3 000 USD minus 330 USD som du redan betalat för specialistbesök). Då måste du betala 20% av de återstående avgifterna tills det totala beloppet du betalat för året hade nått 4 000 dollar. Eftersom du hade betalat de tre PCP-copagen på totalt $ 105, skulle du bara behöva betala $ 895 i försäkringsavgifter för sjukhusvistelsen för att komma till maximal kostnad.
Det här är hur matematiken skulle se ut när det var allt sagt och gjort:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000 avdragsgilla träffade
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = ytterligare $ 1000 i avgifter för året
- $ 3000 + $ 1000 (självrisk plus alla andra = $ 4 000
- $ 4 000 är det högsta beloppet för din plan vilket innebär att alla andra täckta tjänster under resten av året kommer att täckas helt av din sjukförsäkring plan, förutsatt att du stannar med samma plan för resten av året.
Om din hälsoplan hade utsatts för PCP-besök på självrisken skulle du ha betalat fullt pris för dem också (låt oss säga $ 115 vardera). I så fall skulle du ha varit upp till 675 USD i avgifter som gäller för självrisken före din sjukhusvistelse (345 USD för PCP-besök, plus 330 USD för specialbesök). Du skulle ändå ha hamnat med samma $ 4000 i kostnader utan kostnad efter sjukhusvistelsen.
Men om olyckan inte hade hänt och du inte hade hamnat på sjukhuset, skulle dina totala kostnader för året ha varit högre på planen med PCP-besök som omfattas av självrisken ($ 675, istället för $ 435). Om du slutar uppfylla ditt maximala pris för året, kommer det inte att betyda på något sätt eller det andra. Men om du inte slutar möta din maximala kostnad, betalar du oftast mindre när du planerar att få tjänster som inte är avdragsgilla.
Sammanfattning
Inte panik när du upptäcker att tjänsterna inte är föremål för självrisk. Så länge de omfattas av din plan innebär det bara att du betalar mindre för de tjänsterna än vad du skulle göra om de var föremål för självrisken.
Om du har en kronisk allvarlig sjukdom som kräver omfattande medicinsk behandling, finns det en bra chans att du kommer att uppfylla din maximala kostnad för året oavsett plandesignen, och du kommer sannolikt att hitta en planera med en lägre maximal kostnad kommer att vara till nytta för dig, trots att det kommer att komma med en högre premie.
Men om du är frisk och inte slutar träffa dina planer utan kostnad, eller till och med självrisken – har förmåner som inte omfattas av självrisken bara att ditt sjukförsäkringsbolag börjar betala för en del av din omsorg snarare än vad de skulle göra om alla tjänster var föremål för självrisken (eftersom det skulle innebära att du skulle behöva betala fullt pris tills avdragsgilla var uppfyllt – vilket kanske inte händer alls under ett visst år).
Som sagt, ju fler tjänster som är undantagna från självrisken, desto högre premier tenderar att vara.
