Varje år kommer 15 000 urologer från hela världen att delta i det årliga mötet för amerikanska Urologiförbundet (AUA) för att presentera sina senaste resultat från pågående medicinsk forskning och dela de senaste genombrotten i prostatacancer förvaltning. I händelsen i maj 2017 avslöjades framsteg när det gäller att eftersträva alternativ till prostata i 12-kärnans slumpmässiga nålbiopsi.
Här diskuterar vi två av dessa nya alternativ – OPKO 4k blodprov och 3T multiparametrisk MRT (MP-MR). Båda effektivt sänker behovet av att använda en 12-kars slumpmässig biopsi.
Mer än en miljon män genomgår 12-kars slumpmässig biopsi varje år. Denna procedur leder till allvarliga infektioner, impotens och andra komplikationer. Värst av allt resulterar det i onödig diagnos av prostatacancer i grad 6 för mer än 100 000 män årligen. Under de senaste 10 åren har experter lärt sig att grad 6 aldrig borde ha ansetts vara cancer, eftersom den inte har någon metastatisk potential. Efter att ha diagnostiserats med Grad 6-nästan alltid som ett resultat av en 12-kars slumpmässig biopsi uppåt på 50 000 män genomgår årligen radikal operation eller strålning för att behandla detta väsentligt ofarliga tillstånd. Det är lätt att se varför alternativ till 12-kärnbiopsin är fördelaktiga och spännande.
Fördelar med ett enkelt blodprov
I en presentation vid 2017 AUA diskuterade Dr. Stephen Freedland från Cedars Sinai i Los Angeles förmågan hos OPKO 4K blodprovet att förutsäga kliniskt signifikant prostatacancer (CSC). Detta definieras som Gleason 7 eller högre prostatacancer, vilken typ av prostatacancer som behöver behandlas.
Han och hans medforskare jämförde OPKO-testet med en vanlig PSA-algoritm förstärkt av andra viktiga prediktiva faktorer, såsom patientens ålder och digital rektaltest.
Försöket involverade 366 män och OPKO-testet visades uppnå en statistiskt signifikant förbättring i noggrannhet över PSA-algoritmen för att förutsäga CSC. Testet visade sig också vara exakt hos afroamerikanska män (en befolkning med världens högsta incidens av prostatacancer). Eftersom det är ett enkelt blodprov är OPKO det logiska första steget för utvärdering av odiagnostiserade män med PSA-nivåer över det normala intervallet för deras ålder.
Förbättringar i prostataimaging
Historiskt var prostata-skanningar fruktansvärt felaktiga. Ännu nu är skanning så ny att prostatacancerdiagnosen fortfarande är starkt beroende av 12-kars slumpmässig biopsi. Det är därför bildbehandling är en av de hetaste och snabbast utvecklade områdena för prostatacancerforskning.
Det finns flera revolutionära aspekter för bildbehandling med multiparametrisk MR (MP-MR):
- MP-MR, snarare än slumpmässig biopsi, kan vara det första diagnostiska steget. En skanning preformad vid ett centrum av excellens är mycket mer exakt än en slumpmässig biopsi för att detektera kliniskt signifikant prostatacancer.
- Om skanningen upptäcker en abnormitet kan nålbiopsier riktas direkt mot den potentiella tumören med ett begränsat antal riktade biopsier. Om cancer är närvarande är informationen om Gleason-graden mer exakt.
- Bestämning av cancers scen är mycket mer exakt. Till exempel är cancerinvasion av den partiella vesikeln (utanför körteln) mycket lättare att upptäcka av MP-MR än med en slumpmässig biopsi.
- Män med lågkvalitativ cancer, som har bestämt sig för att övervaka sin situation med aktiv övervakning, har alternativet att använda MP-MRI istället för att göra 12-kars slumpmässiga biopsier regelbundet och fortlöpande.
Ett av de viktigaste genombrotten inom prostataavbildning har varit utvecklingen av ett enhetligt system för att kvantifiera onormala fläckar (annars känd som "lesioner"). Det mest populära, Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) klassificerar lesioner på en en-till-fem skala. Patienterna bör inse att det här systemet är nytt och läkare som läser dessa skanningar fortfarande lär sig hur man använder PI-RADS till sin största fördel.
Läkare Peter Pinto och Peter Choyke från National Cancer Institute rapporterade om noggrannheten av PI-RADS för att detektera kliniskt signifikant prostatacancer (CSC), som återigen definierades som Gleason 7 eller högre. De utvärderade 339 patienter som genomgick en MP-MR. Onormala lesioner utvärderades vidare genom att göra en riktade biopsi. När PI-RADS nivå 5 lesioner biopsierades, identifierades CSC 72 procent av tiden. Emellertid uppvisade endast 22 procent av PI-RADS 4-lesioner, 12 procent av PI-RADS 3-lesioner och 10 procent av PI-RADS 2-lesionerna CSC.
Baserat på denna information som erhållits från ett ledande kompetenscenter verkar det logiskt att överväga att utföra en riktade biopsi för män som har PI-RADS 4 och 5 lesioner och helt enkelt övervaka män genom att upprepa MP-MR i 6 till 12 månader om en PI-RADS 1, 2 eller 3 lesion detekteras.
Hur exakta är dessa skanningar?
Enligt ytterligare forskning om PI-RADS-systemet för att läsa MP-MR, författat av Dr. Gerald Andriole och andra, kräver den korrekta uppgiften av PI-RADS-poäng av utbildade radiologer medfödd talang, inte bara upplevelse. Noggranna resultat beror inte bara på lång erfarenhet av lässkanningar. I den här studien tittade forskarna på exaktheten av PI-RADS-avläsningen från fyra radiologer av varierande erfarenhet och fann att noggrannheten inte förbättrades av större erfarenhet.
I denna studie användes en målinriktad biopsi för att mäta noggrannheten när radiologen tilldelade en PI-RADS nivå 4 eller 5 lesion, om biopsin visade ett Gleason-poäng på 7 eller högre. I studien identifierades bilderna för dessa patienter och lastades sedan av en blindad tredje part. Radiologerna tolkade därför alla prostata MRI oberoende. En "felaktig" läsning definierades som tilldelningen av PI-RADS 4 eller 5 med en uppföljningsbiopsi som visade antingen Gleason 6 eller ingen cancer alls. En annan "felaktig" läsning var uppgiften av PI-RADS 1, 2 eller 3 när biopsi-resultatet var Gleason 7 eller högre.
Noggrannheten hos doktorns avläsning varierade från 56 procent till 75 procent och mer exakta fynd stämde inte ihop med längden på läkarens erfarenhet av att läsa MP-MR. Så, vad betyder detta för en patient? Det visade sig att en sammanställning av tolkningar från alla fyra radiologerna gav de mest exakta resultaten. Detta tyder på att konsensustolkning av prostata MR kan vara ett sätt att förbättra förutsägbar noggrannhet.
Vilka effekter har testosteronnivåer på skanningar?
Nu när MP-MRI ökar i popularitet har en annan viktig fråga uppstått, "Hur påverkar låga testosteronnivåer noggrannheten hos MP-MR-skanningar?" Detta är ett kritiskt problem. När män blir äldre, minskar testosteronnivåerna ofta. Eftersom sänkta testosteron är välkänt att ha en anticancer effekt, hur kan dessa låga testosteronnivåer påverka MP-MR?
En annan studie, som också härrör från National Cancer Institute, analyserade 522 hypogonadala patienter. Deras median PSA var 6,66 och median testosteron var 171. Dessa 522 män jämfördes med en annan, mycket större grupp män vars median testosteron var 311. Det visar sig att bildningsresultaten mellan de två grupperna var likartade, även om det var något lägre detekteringsgraden av kliniskt signifikant cancer hos hypogonadala män (28,8 procent vs. 37 procent). Detekteringsgraden när en riktade biopsi utfördes var likartad (40,4 procent mot 43,6 procent).
Av de 522 männen fortsatte 78 att behandlas med operation. De sista patologierapporterna i dessa 78 patienter (jämfört med en annan grupp kirurgiskt behandlade män med normalt testosteron) visade en högre grad av Gleason-poänguppgradering (22,2 procent vs. 12,5 procent), frekventare vesikalisk invasion (11,1 procent vs 6,0 procent) och frekventare lymfkörtel invasion (11,1 procent mot 7,5 procent). Baserat på dessa studieresultat borde låga testosteronnivåer få läkare att vara lite warier av gynnsamma fynd som rapporterats på MP-MR.
En annan studie från University of California, San Francisco utvärderade hur väl PI-RADS förutspår patologins fynd efter operationen (förmodligen hos män med normalt testosteron). I denna studie av 121 patienter såg forskarna på hur väl PI-RADS förutspådde förekomsten av antingen en hög Gleason-poäng (4 + 3 = 7 eller högre) eller spridning av cancer utanför kapseln i prostatakörteln. MP-MR före kirurgi indikerade att 69 av 73 patienter med skadlig patologi hade antingen PI-RADS 4 eller 5. Medan författarna kom fram till att ett PI-RADS-poäng på 4 eller 5 är mycket känsligt för detektering och förutsägelse av negativa patologi, PI-RADS 4 eller 5 över-förutsäger skadlig patologi i viss mån. Till exempel av alla män med PI-RADS 4 eller 5 före operationen visade sig bara två tredjedelar ha skadlig patologi.
MP-MR ger också en signifikant fördel jämfört med 12-kars slumpmässig biopsi för män på aktiv övervakning – ett alltmer föredraget sätt att hantera Grad 6 prostatacancer. Modern forskning har dragit slutsatsen att grad 6 inte har någon metastatisk potential. Med andra ord kan det inte spridas och det är inte en cancer. Aktiv övervakning gör det möjligt för män att säkert skjuta upp operation eller strålning under många år.
Aktiv övervakning och grad 6 prostatacancer
Om det är sant att män på aktiv övervakningsobservation inte borde vara oroade över Grad 6, är den verkliga oro möjligheten att hysa Grad 7 eller högre cancer som missades av den första slumpmässiga biopsin. Studier visar att slumpmässig biopsi saknar högre grad av sjukdom 25 procent av tiden. Studien från UCSF, citerad ovan, rapporterade att MP-MR upptäcker Gleason 4 + 3 = 7 eller högre 95 procent av tiden. Det är klart att denna studie stöder förutsättningen att män med Gleason 6 som överväger aktiv övervakning bör genomgå en MP-MR för att se till att det inte finns någon CSC som missades av den slumpmässiga biopsin.
I en annan studie tittade en grupp läkare i Ann Arbor, Michigan också på frågan om att göra MP-MR till män som bedriver aktiv övervakning. De gjorde en retrospektiv översyn av 225 män, 209 med Gleason 3 + 3 = 6 och 16 med Gleason 3 + 4 = 7. Alla genomgick MP-MRI följt av en riktade biopsi om det fanns en misstänkt lesion. Resultaten visade att 12 patienter med högre grad av sjukdom skulle ha misslyckats och utan att ha genomgått en MP-MR-behandling skulle ha varit otillräckligt placerad på aktiv övervakning. Målad biopsi visade Gleason-poänguppgradering till Gleason 4 + 3 = 7 hos två patienter, till Gleason 4 + 4 = 8 hos 9 patienter och till Gleason 4 + 5 = 9 hos en patient.
Ett ord från Verywell
Den 12-kars slumpmässiga biopsin, som först utvecklades i slutet av 1980-talet, var på en gång det enda sättet att diagnostisera prostatacancer i tidigt stadium. Vi vet emellertid att varje år diagnostiseras mer än 100 000 män som har ofarlig grad 6 sjukdom med hjälp av slumpmässig biopsi. Denna diagnos leder till onödig behandling hos 50 000 män årligen. Innan vi lär oss att designa den skrämmande terminologin som är associerad med Grade 6, är det bästa skyddet att undvika den slumpmässiga 12-kärniga nålbiopsin helt och hållet. Män med höga PSA-nivåer bör överväga att göra ett OPKO 4K blodprov. Om testresultatet indikerar att risken för högkvalitativ sjukdom är över 10 procent, skulle en MP-MR vid ett centrum av excellens vara nästa logiska steg.
