När prostata-specifikt antigen (PSA) blodprov godkändes 1994 som ett screeningsverktyg för tidig upptäckt av prostatacancer, var det hyllat som ett medicinskt genombrott som skulle rädda otaliga liv.
Före då hade bristen på en systematisk detekteringsmetod betydat att prostatacancer ofta inte diagnostiserades tills den spred sig till andra delar av kroppen, vilket ökade sannolikheten för att det skulle vara dödligt.
I varje år sedan PSA-testets introduktion har frekvensen av prostatacancerdöd minskat, och fall av avancerad prostatacancer vid tidpunkten för diagnosen har minskat med 75 procent.
Förvirring och kontroversi
Låter som en succeshistorie, eller hur?
Men knappast en generation senare är PSA-testet föremål för mycket förvirring och kontrovers. Det har tjänat en svag klass från en expertgruppen som rekommenderas mot den rutinmässiga användningen, och det verkar ha blivit uteslutet bland många läkare och patienter.
Det har hänt i stor utsträckning, eftersom PSA finner för många lågkvalitativa cancerformer som inte är avsedda att vara skadliga, oavsiktligt utsätta många män för oro, kostnader och potentiella komplikationer av cancerbehandling.
Hur kom vi hit, och vilken roll, om någon, har PSA i prostatacancer screening? Är testet fortfarande värt?
Korrekt användning
Det korta svaret på den sista frågan är ja.
PSA-testet kan ge värdefull information när den används korrekt.
Medan jag och andra urologer delar oro över överbehandling av icke-dödliga prostatacancer, tror många av oss att kritiken av PSA-testet har överdrivits.
Vid användning på ett rationellt sätt har testet fortfarande värde. För att förstå vad jag menar, låt oss backa upp lite och undersöka vad som ledde till vår nuvarande situation.
Indolenta Cancers
För det första är det viktigt att veta att inte alla prostatacancer är desamma.
Många tumörer växer väldigt långsamt eller inte alls och orsakar lilla eller inga symtom. Dessa typer av tumörer kallas indolenta.
Eftersom prostatacancer huvudsakligen förekommer hos äldre män är medelåldern vid diagnosen 66-och eftersom behandling med kirurgi och strålning kan få oönskade biverkningar, såsom impotens eller inkontinens, är det logiska att göra i dessa långsamt växande fall bara att hålla koll på saker. Den medicinska termen för detta är aktiv övervakning, vilket innebär periodiska kontroller och omvärdering av cancerens aggressivitet.
Nästan 100 procent av patienterna, vars cancer inte har spridit sig utanför prostata, lever minst fem år efter diagnosen. Sätt på ett annat sätt, den tid det skulle ta för en indolent prostatatumör att utvecklas och orsaka skada hos dessa patienter om det någonsin är ofta längre än deras återstående livslängd.
Aggressiva Cancers
Andra prostatacancer är dock aggressiva, snabbväxande och potentiellt dödliga. De kräver snabb behandling. Ju tidigare de upptäcks desto bättre är oddsen för framgång.
Patienter vars cancer fortfarande är relativt i sin prostata och närliggande vävnad när de diagnostiseras är nästan säkert att de lever i fem år.
Men de vars prostatacancer har spridit sig till avlägsna lymfkörtlar, ben eller andra organ har en dyster 29 procent femårig överlevnad.
Så du kan se varför tidig upptäckt är viktig. Men det är bara hälften av slaget. Att kunna förutsäga en patients prostatacancer genom att veta om det är den långsamt växande, icke-handlingskrävande typen, den aggressiva, snabbt spridda typen eller något däremellan är också avgörande.
Förbättra fingertestet
För det mesta av 20-talet århundradet var det enda läkemedlet för prostatacancer som var det smörjda, gummihandske pekfingret – den fruktade digitala rektaltestet eller DRE.Att prova organet för tecken på utvidgning eller klumpar gav en antydan om huruvida en tumör var närvarande. Men det var inte definitivt, det var verkligen inte bekvämt, och det kunde inte ge någon information om cancerens troliga kurs. En kirurgisk vävnadsbiopsi och andra uppföljningstest användes för bestämningen. Som du kan föreställa dig, då en prostatatumör var stor nog att känna, var det förmodligen ganska avancerad, vilket innebar att det sannolikt inte var härdbart. DRE var knappast en ideell metod för tidig upptäckt.
Sedan kom PSA-testet. Det detekterar mängden av ett protein som kallas prostata-specifikt antigen som produceras av prostata-cellerna och cirkulerar i blodet.
PSA-nivån är ofta förhöjd hos män med prostatacancer. Kombinationen av DRE och PSA-testet förbättrade vår förmåga att ta prostatatumörer tidigt.
PSA: s nackdelar inkluderar överdiagnos
Men PSA-testet har också ett antal negativa effekter.
För det första kan andra saker förutom prostatacancer orsaka PSA-nivåer att stiga, icke-cancerösa tillstånd, såsom prostata-inflammation eller utvidgningen som händer med åldrande, till exempel. För det andra finns det ingen klar "normal" PSA-nivå. Många män med hög PSA-resultat har faktiskt inte prostatacancer, medan vissa med låga nivåer gör det. För det tredje är testets "falskt positiva" räntor höga vilket orsakar onödigt oro hos patienter som inte har cancer. Och slutligen kan PSA-testet inte skilja mellan långsamma cancerformer som inte behöver behandling och aggressiva som gör det.
Den omfattande antagandet av PSA-testet som började på 1990-talet innebar att mycket mer prostatacancer upptäcktes i ett tidigt skede, före några symtom-en bra sak för dem som behövde omedelbar behandling, men inte så bra för dem som inte gjorde det.
Överlevnadstalet för prostatacancer ökade, men det var också antalet män med indolenta tumörer som onödigt genomgick biopsier, avlägsnat sin prostata kirurgiskt, bestod av strålbehandling och upplevde de olyckliga biverkningarna av dessa förfaranden.
Två stora studier uppskattade graden av prostatacancer "överdiagnos" (upptäckt av en icke-livshotande tumör) på grund av PSA-testresultat vid mellan 17 och 50 procent.
Och forskare fann inga tydliga bevis för att regelbunden PSA-screening var direkt ansvarig för en betydande minskning av cancerdöd. (Nedgången i prostatacancerdödshastigheter som jag nämnde i andra stycket i denna artikel kan bero på ett antal andra faktorer, bland annat förbättrade behandlingar.)
Grupper är oense om testning
Så vad läkare och patienter som lämnades för att kämpa med var en test som verkade som en blandad väska: Det upptäckte massor av cancer i tidigt stadium, oavsett om de behövde behandling eller inte, och det verkade inte göra mycket av ett dugg i sig självt i antalet prostatacancerdöd.
Vid 2008 rekommenderade USA: s förebyggande tjänstegrupp, en inflytelserik panel av experter inom primärvården och förebyggande medicin (men inte urologi eller cancer) att män 75 år och äldre inte genomgår PSA-screening. Under 2012 utvidgade panelen sin rådgivning mot PSA-testning för att inkludera män i alla åldrar och sa att testets skada översteg dess fördelar.
Flera andra medicinska grupper var oense, och hävdade att yngre patienter med potentiellt härdbar prostatacancer och de som hade ökad risk (till exempel män med afrikansk härkomst och de med en familjehistoria av prostatacancer) fortfarande skulle få från vanlig PSA-testning. De varnade för att en nedgång i screening kan orsaka en återgång till de dagar då prostatacancer inte upptäcktes till dess avancerade, obotliga stadium.
Utan överenskomna riktlinjer fångades läkare och patienter i mitten. Läkare lämnade ofta testbeslutet till sina patienter. PSA-screeningshastigheten föll, och det gjorde också diagnoserna av tidigt stadium (och förmodligen obekväm) prostatacancer.
Oroande nog har en nyligen genomförd studie rapporterat att antalet nyligen diagnostiserade fall av avancerad prostatacancer har ökat kraftigt sedan 2007. Även om det finns en viss kritik av studieens metoder är det inte en sträcka att tro att mindre prostatacancer screening innebär fler fall av viktiga och behandlingsbara cancerformer kommer inte att fångas tills de har spridit sig.
En rationell tillvägagångssätt för PSA-testet
Så i den här förvirrande miljön, vad ska en patient göra? Idealt sett skulle någon uppfinna ett smartare screeningtest – en som inte bara på ett tillförlitligt sätt identifierar prostatacancer i tidigt stadium utan kan exakt förutsäga sin kurs, klargöra huruvida och hur man ska behandla.
Lyckligtvis finns det förbättrade screeningtest i rörledningen, liksom andra utvecklingar som bör bidra till att förbättra diagnostisk noggrannhet.
Samtidigt är här den inställning till PSA-testning jag rekommenderar och som jag använder med mina patienter:
Få en initial "benchmark" PSA vid 50 års ålder. Din läkare kan beställa testet och diskutera resultaten med dig. Om testresultatet, i kombination med din medicinska historia och annan klinisk information indikerar en låg risk för att utveckla prostatacancer, bör upprepad PSA-testning upprepas vart femte år.
Om ditt första PSA-test och medicinsk information vid 50 års ålder uppvisar en förhöjd risk för prostatacancer men du inte har några symtom, ska du ha en screening vartannat år med en av de smartare blodprov som jag nämnde tidigare (4Kscore eller Prostate Health Index test), och eventuellt en MR-skanning av prostata. Tala med din läkare om dessa alternativ. Baserat på uppföljningsresultaten av dessa test kan du och din läkare tillsammans besluta vilka ytterligare steg som behövs.
- Om du vid 60 års ålder är din PSA-nivå under 2 nanogram per milliliter är din chans att utveckla aggressiv prostatacancer under resten av livet mycket liten-1 eller 2 procent. Vid den tiden är det säkert att upprepa PSA-testet mycket mindre ofta än vart femte år eller sluta testa helt och hållet.
- Med det här förnuftiga tillvägagångssättet kan vi fortfarande fånga högkvalitativa cancerformer som behöver behandling samtidigt som sannolikheten för att diagnostisera lågviktiga tumörer som inte är skadliga minskar men skulle orsaka onödig oro och behandling.
- Dr. Klein är ordförande i Cleveland Clinics Glickman Urological & Kidney Institute, nationens nr 2 urologi program som rangordnas av
U.S. News & World Report.
