Föreexponeringsprofylax (eller PrEP) är en strategi för hiv-förebyggande åtgärder, där den dagliga användningen av antiretrovirala läkemedel är känd för att avsevärt minska en persons risk att förvärva hiv. Det bevisbaserade tillvägagångssättet anses vara en viktig del av en övergripande strategi för att förebygga HIV, vilket inkluderar fortsatt konsekvent användning av kondomer och en minskning av antalet sexpartner.
PrEP är inte avsett att användas isolerat.
Sedan 2010 har en rad stora kliniska prövningar visat att PrEP kan minska risken för hivinfektion hos män som har sex med män (MSM), heteroseksuellt aktiva vuxna och injektionsmissbrukare (IDU). Som svar på bevisen har den pågående interimistiska riktningen utfärdats av U.S. Centers for Disease Control and Protection (CDC).
Bevis till stöd för PrEP
Under 2010 undersökte iPrEx Study användningen av PrEP bland 2.499 HIV-seronegativ MSM. Den stora testen i flera länder visade att den dagliga oral användning av Truvada (tenofovir + emtricitabin) minskade HIV-överföringsrisken med 44%. Bland 51% av försöksdeltagarna med detekterbara nivåer av Truvada i blodet, vilket innebär att de som tagit medicinen enligt riktlinjerna, minskades risken för infektion med 68%.
På grund av iPrEXstudiens hälar har ett antal kliniska prövningar utformats för att undersöka effektiviteten hos PrEP i oinfekterade heterosexuella män och kvinnor.
Den första av dessa, TDF2 Study i Botswana, fann att daglig oral användning av Truvada minskade överföringsrisken med 62%.
Under tiden undersökte Partners PrEP Study i Kenya och Uganda användningen av två olika läkemedelsregimer (Truvada för en grupp och tenofovir för sig själv för den andra) hos serodiscordant heteroseksuella par där en partner var HIV-negativ och den den andra var HIV-positiv.
Sammantaget minskade risken med 75% respektive 67%.
I juni 2013 undersökte Bangkok Tenofovir Study effekten av PrEP på 2.413 IDUs frivilligt inskrivna från drogbehandlingskliniker i Bangkok. Resultat från försöket visade att en daglig oral dos av Truvada minskade risken med 49% bland män och kvinnor i studien. I överensstämmelse med tidigare forskning var 74% mindre likt att smittas.
Lärdomar från två Prep-försök misslyckanden
Till följd av framgången med dessa studier var två starkt publicerade försummelsemisser. Båda var utformade för att undersöka effektiviteten hos PrEP i HIV-negativa kvinnor, en strategi som syftade till att bemyndiga socialt utsatta honor.
Tillfredsställande stoppades både FEM-PrEP-studien i Kenya, Sydafrika och Tanzania och VOICE Study i Sydafrika, Uganda och Zimbabwe när forskare fann att deltagare på oral PrEP inte upplevde något skydd mot hiv. Interimövervakningstester bestämde att mindre än 40% av kvinnorna följde den dagliga läkemedelsregimen, med ännu färre (12%) upprätthöll konsekventa tenofovirnivåer under försöksperioden.
Vad både FEM-PrEP- och VOICE-studierna lyfts fram var en av de grundläggande utmaningarna för antiretroviral terapi, nämligen det kompromisslösa förhållandet mellan narkotikadragning och individens förmåga att uppnå det önskade resultatet – i detta fall förebyggande av infektion. iPrEx-studien, till exempel, fann forskare att deltagare med mindre än 50% vidhäftning stod 84% chans att smittas. Detta var i skarp kontrast till de som tog sina piller mer än 90% av tiden, vars risk minskades till 32%. Undersökare uppskattar att om samma grupp tog alla piller som anges skulle risken sjunka till 8% eller mindre.
En slumpmässig analys som utfördes identifierade ett antal vanliga erfarenheter och / eller övertygelser som sannolikt påverkar vidhäftningen mellan deltagarna i studien. Bland dem:
10% fruktade andra skulle tro att de hade HIV
- 15% fick höra av någon att inte ta piller, oftast en familjemedlem
- 16% hade för många andra saker att oroa sig för
- 17% tyckte att p-piller var för stora
- 28% kände med låg risk för hiv
- 32% tyckte att den dagliga vidhäftningen var för svårt
- Dessa frågor tjänar bara till att understryka vikten av vidhäftningsrådgivning , samt regelbunden övervakning av hiv-status, graviditetsstatus, medicineradhäftning, biverkningar och riskbeteenden för alla som placeras på PrEP.
Andra bekymmer och utmaningar
Förutom vidhäftningsbarriärer har vissa uttryckt oro över de beteendemässiga konsekvenserna av PrEP-specifikt, om det kommer att leda till högre nivåer av oskyddad sex och andra högriskbeteenden. Bevis föreslår i stor utsträckning att detta inte är fallet.
I en 24-månaders randomiserad studie utförd i San Francisco, Boston och Atlanta visade sig beteendemässig risk bland MSM att antingen minska eller förbli oförändrad efter initiering av PrEP. Liknande resultat ses i en kvalitativ analys av kvinnor på PrEP i Ghana.
Samtidigt har andra frågor uppkommit om framväxten av läkemedelsresistent HIV på grund av användningen av PrEP hos människor som omedvetet är infekterade med HIV. Tidig matematisk modellering föreslår att omkring 9% av de nyligen infekterade personerna får förvärva en viss grad av överförd drogresistens på grund av PrEP under en 10-årsperiod i en högprevalensinställning (som Afrika söder om Sahara). Bästa fall / värsta scenarier sträcker sig från så låg som 2% till så hög som 40%.
I en utvecklad världsinriktning bestämde sig emellertid en studie (koppling av data från UK Collaborative HIV Cohort med UK Drug Resistance Database) att PrEP sannolikt skulle ha en "försumbar inverkan" på spridningen av resistent HIV bland MSM, allmänt övervägt en högriskgrupp i många utvecklade länder.
PrEP Rekommendationer
CDC har utfärdat interimistisk vägledning om användningen av PrEP i MSM, sexuellt aktiva heterosexuella vuxna och IDUs. Innan PrEP initieras ska läkaren först bestämma huruvida personen är berättigad genom att:
Utföra ett HIV-test för att bekräfta en hiv-negativ status.
- Testning för infektion om personen har symptom på akut serokonversion eller har haft möjlig hiv-exponering inom det föregående månad (antingen genom oskyddad sex eller delade nålar).
- Bedömning av om personen har en väsentlig, pågående, hög risk för att förvärva hiv.
- Bekräfta att personen har ett beräknat kreatininclearance större än 60 ml per minut.
- Screening for hepatit B (HBV) och STDs.
- Dessutom ska läkare bedöma huruvida en kvinna är antingen gravid eller har för avsikt att bli gravid. Även om det inte har rapporterats att spädbarn som utsätts för Truvada har skadats har läkemedlets säkerhet ännu inte utvärderats fullt ut. Med detta sagt rekommenderar CDC inte PrEP för kvinnor som ammar.
Efter bekräftelse av behörighet ska personen förskrivas en gång dagligen dos Truvada. Riskreducering skulle då utföras (inklusive säkrare sexvägledning för IDUs för att förhindra infektion genom oskyddad sex).
Generellt sett skulle receptet vara högst 90 dagar, förnybart först efter HIV-testning bekräftar att personen förblir seronegativ.
Dessutom bör en rutinmässig STD-screening utföras två gånger årligen, liksom ett graviditetstest för kvinnor. Serum kreatinin och kreatininclearance bör också övervakas, helst med första uppföljningen och sedan två gånger årligen därefter.
