Balansfaktura-Vad det är och hur det fungerar

Balansräkningen sker efter att du har betalat din självrisk, samförsäkring eller kopiering och ditt försäkringsbolag har också betalat allt det är skyldigt att betala mot din medicinska räkning. Om det fortfarande finns en balans på på den fakturaen och läkaren eller sjukhuset förväntar dig att betala den balansen, blir du balansräknad.

Är Balans Billing Legal eller inte?

Ibland är det lagligt, och ibland är det inte; det beror på omständigheterna och statens försäkringslagar.

Balansräkningen är generellt olaglig:

• När du har Medicare och du använder en vårdgivare som accepterar Medicare-uppdraget.
• När du har Medicaid och din vårdgivare har ett avtal med Medicaid.
• När din läkare eller sjukhus har ett kontrakt med din hälsoplan och fakturerar dig mer än det kontraktet tillåter.

I alla dessa fall innehåller avtalet mellan vårdgivaren och Medicare, Medicaid eller ditt försäkringsbolag en klausul som förbjuder balansräkning. Till exempel, när ett sjukhus registrerar sig hos Medicare för att se Medicare-patienter, måste det godkänna att Medicare-förhandlingsräntan, inklusive din självrisk och / eller försäkringsbetalning, betalas i sin helhet. Detta kallas acceptera Medicare uppdrag.

Balansräkningen är vanligtvis juridisk:

• När du använder en vårdgivare som inte har ett förhållande eller kontrakt med din försäkringsgivare, Medicare eller Medicaid. Detta är vanligt vid concierge-medicinsk praxis, och det är också fallet om du söker vård utanför din sjukförsäkringsplanens nätverk. Din plan kan täcka några kostnader utanför nätverket, men nätoperatören är inte skyldig att acceptera din försäkringsgivares betalning som full betalning. De kan skicka en räkning för resten av avgifterna, även om det är mer än din plan externt eller inte. När du får tjänster som inte omfattas av din sjukförsäkring, även om du får de tjänsterna från en leverantör som har ett avtal med din hälsoplan. Denna situation är vanlig för kosmetiska procedurer som inte är medicinskt nödvändiga. I så fall ansvarar du för hela fakturan.

• Eftersom sjukförsäkringen är reglerad av varje stat kan statens lagar påverka huruvida och när balansräkningen är laglig. Vissa stater har särskilda lagar om balansräkning som skiljer sig från de grundläggande principerna ovan. Läs mer om statslagar om balansräkning från Kaiser Family Foundation.

Hur Balans Billing Works

När du sköter vård från en läkare, sjukhus eller annan vårdgivare som inte ingår i försäkringsgivarens nätverksförsörjning (eller, om du har Medicare, från en leverantör som har valt bort Medicare, vilket är sällsynt men gäller i vissa fall), att vårdgivaren kan debitera dig vad han eller hon vill debitera dig. Eftersom ditt försäkringsbolag inte har förhandlat fram några priser med den leverantören är han eller hon inte bunden av ett kontrakt med din hälsoplan.

[Observera att om du har Medicare och din läkare är en icke-deltagande leverantör men inte helt valt bort från Medicare, kan du debiteras upp till 15 procent mer än det tillåtna Medicarebeloppet för den tjänst du får. Denna 15-procentiga keps är känd som begränsningsavgiften och det fungerar i vissa fall som en begränsning av balansräkningen.]

Om ditt sjukförsäkringsbolag accepterar att betala en procentandel av din nätverksvård, gör hälsoplanen inte " t betala en procentandel av vad som faktiskt faktureras

. Istället betalar det en procentandel av vad det sägerborde ha fakturerats,

annars kallat en rimlig och sedvanlig mängd. Som du kan gissa är det rimliga och vanliga beloppet vanligen lägre än det belopp du faktiskt faktureras för. Balansräkningen kommer från klyftan mellan vad din försäkringsgivare säger är rimlig och sedvanlig och vad läkaren eller sjukhuset faktiskt tar ut. Låt oss ta en titt på ett exempel på ett sjukhusvistelse med 20 procent samförsäkring för in-network sjukhusvistelse och 40 procent samförsäkring för sjukhusvistelse utanför nätverket:

In-network sjukhus (20% samförsäkring)

Överraskningsbalansfakturering: Utanför nätoperatörer som arbetar med nätverksfunktioner

Mottagning från en leverantör av nätoperatörer kan hända oväntat, även om du försöker stanna i nätverket. Till exempel går du till ett sjukhus på nätet, men radiologen som läser dina röntgenstrålar är inte in-network. Räkningen från sjukhuset återspeglar nätets räntesats och är inte föremål för balansräkning, men radiologen, eftersom han inte har ett kontrakt med din försäkringsgivare, kan ladda dig vad han vill och är fri att balansera räkningen. Liknande situationer uppstår med:

Anestesiologer

Patologer (laboratorieläkare)

Neonatologer (läkare för nyfödda)

• Intensivister (läkare som specialiserar sig på ICU-patienter)
• Sjukhusare (läkare som specialiserar sig på sjukhuspatienter)
• Radiologer (läkare som tolkar röntgenstrålar och skanningar)
• ​​ER-läkare
• Ambulanstjänster för att ta dig till sjukhuset, särskilt luft ambulanstjänster, där balansräkningen är skrämmande vanligt.
• Varaktiga leverantörer av medicinsk utrustning (det vill säga företaget som tillhandahåller kryckor, hängslen, rullstolar etc. som människor behöver efter en medicinsk procedur)
• Tjänster mottagna från en leverantör som valts av någon annan. Detta kan hända när du har ett pap-smitt eller en biopsi som görs på din doktors kontor eller blod som ritats av din hemmasjuksköterska. Om din läkare eller sjuksköterska skickar provet till ett laboratorium utanför nätverket, kan det här laboratoriet balansera dig.
• Dessa "överraskning" balansräkningssituationer är speciellt irriterande för patienter, som ofta tror att så länge de har valt en medicinsk anläggning i nätverket kommer all vår vård att omfattas av nätplanen i deras hälsoplan. För att hantera denna situation har flera stater antagit konsumentskyddsbestämmelser som begränsar överraskningsbalansräkningen (det är viktigt att notera att statsreglerna i allmänhet endast gäller statligt reglerade hälsoplaner. Självförsäkrade planer, som de flesta stora arbetsgivare använder, regleras enligt federal lag, enligt ERISA). Till exempel:
• Arizona antog senat Bill 1441 år 2017. Det kommer att träda i kraft 2019 och tillåter patienter som får en överraskningsbalansräkning (från en nätoperatör som utför tjänster på en nätverksanläggning) på 1 000 USD eller mer för att söka skiljeförfarande. Skiljeförfarandet kommer i slutändan att lösa problemet mellan den medicinska leverantören och försäkringsbolaget och därigenom frigöra patienten för ansvaret för balansräkningen.
• New York har skyddat patienter från överraskning balansräkning fakturering sedan 2015.

Kalifornien antog AB72 år 2016; Det gäller planer som utfärdas eller förnyas den 1 juli 2017 och förhindrar att patienterna behöver betala utgifter för nätet för vård som tas emot vid nätverksfaciliteter.

• Florida antog HB221 2016. Lagen skyddar patienterna från överraskningsbalansräkning i nödsituationer och i situationer där patienten söker vård på en nätverksanläggning och behandlas sedan utan ytterligare ett alternativ – av en nätoperatör inom byggnaden.
• Montana har antagit en serie av räkningar för att skydda patienter från balansräkning från flygbolaget.
• Tennessee antog SB1869 år 2018. Lagstiftningen kräver att medicinska anläggningar lämnar till patienter, skriftligen och före behandling, om någon av de medicinska leverantörerna på anläggningen är ute av nätverket med patientens försäkring. Och försäkringsbolag utanför nätverket som arbetar på en anläggning som är i nätverket med patientens försäkring kan inte balansera fakturan för patienten, såvida de inte heller har lämnat skriftlig information till patienten om bristen på nätförsäkringsskydd för sina tjänster.
• Maryland, Illinois och Connecticut har också föreskrifter som skyddar konsumenterna från överraskningsbalansräkning. Många andra stater har delvis skydd.
• Balansräkningen sker vanligtvis inte med leverantörer i nätverket eller leverantörer som accepterar Medicare-uppdrag eftersom de bryter mot villkoren i avtalet med din försäkringsgivare eller Medicare om de balanserar fakturan. De skulle kunna tappa kontraktet, bli böter, drabbas av allvarliga straff och till och med möta straffavgifter i vissa fall.
• Ett undantag från detta inträffar när du använder en nätleverantör, men du får en tjänst som inte omfattas av din sjukförsäkring. Eftersom en försäkringsgivare inte förhandlar om priser för tjänster som det inte täcker, är du inte skyddad av den försäkringsgivaren-förhandlade rabatten. Leverantören kan ladda vad han eller hon vill, och du är ansvarig för hela fakturan.
• Vad ska man göra om man får en oväntad balansräkning? Att ta emot en balansräkning är en stressig upplevelse, speciellt om man inte förväntade sig det. Du har redan betalat din självrisk och samförsäkring och då får du en väsentlig tilläggsräkning – vad gör du nästa?

Först ska du försöka lista ut om balansräkningen är laglig eller inte. Om den medicinska leverantören är i nätverk med ditt försäkringsbolag, eller om du har Medicare eller Medicaid och din leverantör accepterar den täckningen är det möjligt att balansräkningen var ett misstag (eller i sällsynta fall direkt bedrägeri).

Om du tror att balansräkningen var ett fel, kontakta den medicinska leverantörens fakturokontor och ställ frågor. Håll reda på vad de berättar för, så att du kan överklaga till statens försäkringsavdelning om det behövs.

Om den medicinska leverantörens kontor förtydligar att balansräkningen inte var ett fel och att du faktiskt är skyldig i pengarna, överväga situationen – gjorde du ett misstag och valde en läkare utanför nätverket när du menade att välja en i din försäkringsbolagets nätverk, eller gick du till en nätverksfacilitet och då, ovetande till dig, slutar ta emot vård från en leverantör som inte finns i försäkringsnätverket?

Om du gick till en nätverksfacilitet men slutade att få oavsiktlig vård från en leverantör av nätoperatörer som arbetar där, kontakta din statens försäkringsavdelning för att se om det finns några konsumentskydd på plats i ditt tillstånd för sådana situationer . Ditt tillstånd kan ha regler som kräver att anläggningen och / eller leverantören har meddelat dig om eventuella utgifter för nätet innan du fick behandling.

Om inte, kanske du inte kan undvika balansräkningen, men du kan fortfarande minska den. På samma sätt, om du valde att gå till en leverantör av nätoperatörer, finns det inte någon roll om att du måste betala balansräkningen – men du kan betala mindre än du är faktureras.

Förhandla med det medicinska kontoret

Om du har fått en legitim balansräkning, kan du be det medicinska kontoret att skära dig lite slack. De kan vara villiga att komma överens om en betalningsplan och inte skicka din faktura till samlingar så länge du fortsätter att göra betalningar.

Eller de kan vara villiga att minska din totala faktura om du godkänner att betala ett visst belopp på förhand. Var respektfull och artig, men förklara att räkningen tog dig av vakten, och om det orsakar dig stora ekonomiska svårigheter, förklara det också. Läkarkontoret skulle hellre ta emot en del av den fakturerade summan istället för att behöva vänta medan räkningen skickas till samlingar, ju ju snabbare du når ut till dem desto bättre.

Förhandla med ditt försäkringsbolag

Du kan också förhandla med din försäkringsgivare. Om din försäkringsgivare redan har betalat nätets skattesats på den rimliga och sedvanliga avgiften, har du svårt att lämna ett formellt överklagande, eftersom försäkringsgivaren

inte faktiskt förnekade ditt påstående

. Det betalade din fordran, men på nätverksräntan. I stället begära omprövning. Du vill att ditt försäkringsbolag ska

ompröva beslutet att täcka detta som nätverksvård

, och i stället täcka det som in-network care. Du kommer ha lycka till med detta tillvägagångssätt om du hade en övertygande medicinskt eller logistiskt skäl för att välja en leverantör utanför nätverket.Om du känner att du har behandlats otillbörligt av ditt försäkringsbolag följer du din hälsoplanens interna klagomål. Du kan få information om din försäkringsgivares klagomålsprocess i din förmånshandbok eller från din personalavdelning. Om detta inte löser problemet kan du klaga till din statens försäkringsavdelning. Hitta kontaktuppgifter för din försäkringsavdelning genom att klicka på ditt tillstånd på den här kartan.Om din hälsoplan är självfinansierad, innebär det att din arbetsgivare faktiskt betalar de medicinska räkningarna trots att ett försäkringsbolag kan administrera planen, då kan din hälsoplan inte omfattas av din försäkringsavdelningens jurisdiktion. Självfinansierade planer faller vanligtvis inom ramen för Arbetsförmedlingsavdelningen. Få mer information från EBSA: s webbplats för konsumenthjälp eller genom att ringa en rådgivare för EBSA-förmåner på 1-866-444-3272.Om du vet i förväg, blir du lagligt balanserad. För det första försök att förhindra balansräkning genom att stanna i nätverket och se till att ditt försäkringsbolag täcker de tjänster du får. Om du har röntgenbilder, MRI, CT-skanningar eller PET-skanningar, se till att både bildhanteringsanläggningenoch radiologen

som kommer att läsa din skanning är in-network. Om du planerar att få kirurgi, fråga om anestesiologerna är i nätverket. Om du kommer att få knäoperation, fråga om leverantören som tillhandahåller kryckorna och knäbåren finns i ditt försäkringsnätverk.

Om du vet i förväg att du ska använda en nätleverantör eller en leverantör som inte accepterar Medicare-uppdraget, har du några alternativ. Men ingen av dem är lätta och alla kräver lite förhandlingar.

Be om en uppskattning av leverantörens avgifter. Därefter fråga din försäkringsgivare vad de anser vara rimlig och sedvanlig avgift för den här tjänsten. Att få svar på detta kan vara tufft, men vara beständigt.

När du har uppskattningar av vad din leverantör ska debitera och vad ditt försäkringsbolag kommer att betala, vet du hur långt ifrån varandra siffrorna är och vad din ekonomiska risk är. Med denna information kan du begränsa klyftan. Det finns bara två sätt att göra detta: få din leverantör att debitera mindre eller få din försäkringsgivare att betala mer.Fråga leverantören om han eller hon kommer att acceptera ditt försäkringsbolag rimliga och sedvanliga skattesatser som full betalning.Om så är fallet, få avtalet skriftligt, inklusive en balansräkningsklausul.

Om din leverantör inte accepterar den rimliga och sedvanliga kursen som full betalning, börja arbeta med din försäkringsgivare. Be din försäkringsgivare att öka det belopp de ringer rimligt och vanligt för det här fallet. Presentera ett övertygande argument genom att påpeka varför ditt ärende är mer komplicerat, svårt eller tidskrävande att behandla än det genomsnittliga fallet som försäkringsgivaren grundar sin rimliga och sedvanliga avgift på.

Ett annat alternativ är att be din försäkringsgivare att förhandla om ett

enskildt kontrakt

med din nätoperatör för den här specifika tjänsten. Ett enskilt kontrakt är mer sannolikt att godkännas om leverantören erbjuder specialiserade tjänster som inte är tillgängliga från lokalt tillgängliga nätleverantörer, eller om leverantören kan göra ett ärende för försäkringsbolaget att de tjänster de tillhandahåller kommer att bli billigare på lång sikt för försäkringsbolaget.

Ibland kan de komma överens om ett enskilt kontrakt för det belopp som din försäkringsgivare vanligtvis betalar sina nätleverantörer. Ibland kommer de att komma överens om ett enskilt kontrakt till den diskonteringsränta som din läkare accepterar från försäkringsbolagen som hon redan är i nätverk med. Eller ibland kan de komma överens om ett enskilt kontrakt för en procentandel av leverantörens fakturerade avgifter. Oavsett överenskommelsen, se till att det innehåller en klausul utan balans.

Om alla dessa alternativ misslyckas kan du be din försäkringsgivare att täcka den här nätverksvården med hjälp av din nätförsäkringssats. Även om detta inte kommer att förhindra balansräkning, kommer din försäkringsgivare att betala en högre andel av räkningen eftersom din samförsäkring för nätverksvård är lägre än för nätverksvård.

Om du förföljer detta alternativ, ha ett övertygande argument om varför försäkringsgivaren ska behandla detta som in-network. Det finns till exempel inga lokala nätverkskirurger som har erfarenhet av ditt speciella kirurgiska ingrepp, eller komplikationsfrekvenserna hos kirurgerna i nätverket är betydligt högre än de hos din kirurg utan kirurgi.Källor: