Sjukvårdsreformen har varit i fokus för den senaste politiska debatten. Kommer GOP att upphäva Affordable Care Act, aka Obamacare, eller kommer republikaner hitta andra sätt att dra tillbaka på sina policyer? Efter American Health Care Act (ACHA), aka Trumpcare, misslyckades med att få en omröstning i kammaren i mars 2017, är det svårt att veta vad man kan förvänta sig under den nuvarande förvaltningen.
Kampen är långt ifrån över. Paul Ryan talar fortfarande om att vidta åtgärder mot vården, även om han inte har åtagit sig en tidsfrist. Förhoppningsvis kommer en mer genomtänkt och omfattande vårdplan att presenteras på amerikanska folks vägnar. Vad skulle en sådan plan innehålla för Medicaid, vårdprogrammet som behandlar de fattiga och funktionshindrade?
Hur den federala regeringen betalar för Medicaid
Medicaid är ett program som hanteras av både federala och statliga regeringar. Den federala regeringen fastställer normerna för vem och vad som måste täckas, och varje stat bestämmer om man vill lägga till ytterligare tjänster i sitt program eller ej. De kan inte erbjuda mindre. När det gäller finansiering bidrar federala och statliga regeringar gemensamt till sina respektive Medicaid-program.
För att förstå de möjliga förändringarna som kommer vårt sätt, måste vi förstå hur den federala regeringen finansierade Medicaid i början av Trump-administrationen.
Alla stater får federal finansiering genom tre källor.
- Disproportionate Share Hospital (DSH) betalningar: Med ersättningar för Medicaid notoriskt låga, kan sjukhus som bryr sig om ett oproportionerligt stort antal personer på Medicare eller för de oförsäkrade, kämpa ekonomiskt. DSH betalningar betalas till staterna för distribution till sjukhus i behov.
- Federal Medical Assistance Procent (FMAP): Den federala regeringen matchar statliga utgifter på Medicaid dollar för dollar och erbjuder högre priser i stater som har lägre inkomster per capita.
- Förbättrade matchningsfrekvenser: Den federala regeringen betalar utöver FMAP-priser för vissa tjänster, inklusive men inte begränsat till bröst- och livmoderhalscancerbehandling, familjeplanering, hemhälsovård och förebyggande screening för vuxna.
Frågan är om dessa metoder för federalt stöd fortsätter under president Trump eller om de kommer att ersättas med en alternativ finansieringsmodell.
Förbundsfinansiering för Medicaid Expansion
Medicare expansion trädde i kraft 2014 och var en viktig del av Prisvärd Care Act. Det förändrade inkomstgränserna som skulle kvalificera personer för Medicaid och tillät ensamstående människor utan barn att vara berättigade om de mötte dessa inkomstgränser.
Den federala fattigdomsnivån (FPL), definierad någonsin år, beror på om du är en individ eller i en familj, och även på din familjs storlek. Stater fastställde Medicaid behörighet baserat på procentandelar av FPL. Obamacare ökar kriterierna för inkomstberättigande för Medicaid till 133 procent av FPL för stater som valde att delta, samtidigt som det framgår att uppskjuten Medicaid-expansion kunde hålla behörighetskriterier vid tidigare kurs, 44 procent av FPL.
Icke-deltagande stater kan fortsätta att utesluta barnlösa vuxna från täckning.
Naturligtvis har detta påverkat federal finansiering för programmet. Stater med Medicaid expansion fick ytterligare federala dollar för att hjälpa dem, upp till 100 procent av expansionskostnaderna genom 2016 och sedan 90 procent av dessa kostnader genom 2022.
Föreslagna finansieringsändringar för Medicaid
Den amerikanska hälsovårdsakten innehöll många bestämmelser som sänkte finansiering för Medicaid. Även om planen grovt underskred Medicaid expansion, uppgav det att det skulle ge ytterligare finansiering till stater som hade blivit lovade genom 2022.
Enligt National Health Expenditure Data översteg Medicaid-utgifterna 545 miljarder dollar 2015 och svarade för 17 procent av alla sjukvårdskostnader .
Med det numret på uppgången söker republikanerna ett sätt att minska den utgifterna. De två huvudförslagen för Medicaid-reformen är en förändring av per capita-gränser eller blockbidrag.
Per capita gränser är en fast summa pengar som skulle betalas till en stat varje år. Värdet är baserat på hur många personer som ingår i Medicaid-programmet. Detta skulle göra det möjligt för federal dollar att öka i efterföljande år om fler personer kvalificerade sig och var inskrivna i programmet. Per capita-gränserna på Medicaid föreslogs med det ursprungliga utkastet till American Health Care Act.
Många republikaner, särskilt Freedom Caucus, trodde per capita gränser gick inte tillräckligt långt för att minska federala utgifter på Medicaid. Den amerikanska hälsovårdslagen övergick från att erbjuda per capita gränser för att utnyttja blockbidrag för Medicaid. Till skillnad från per capita gränser tar inte blockbidrag hänsyn till antalet personer på Medicaid. Federal betalningar sprids i ett fast belopp som skulle öka marginellt varje år för att ta hänsyn till inflationen. Problemet är att inflationen kan stiga långsammare än kostnaden för sjukvården.
En analys som utförs av Avalere, ett hälsovårdskonsultföretag, uppskattar att den federala regeringen i över fem år skulle spara så mycket som 110 miljarder dollar om de använde per capita-gränser eller 150 miljoner dollar om de utnyttjade blockbidrag för Medicaid.
Hur skulle Medicaid-program anpassa?
Frågan kvarstår om någon av dessa förslag kommer att ingå som en del av Ryans framtida omvårdnad av hälso- och sjukvård. Om gränser eller blockbidrag per capita fastställs skulle staterna förlora betydande finansiering. För att motverka dessa förluster kan de behöva göra ändringar som gör deras Medicaid-program effektivare.
Stater kan behöva locka sina totala Medicaid-utgifter, minska vilka tjänster som omfattas av Medicaid, eller sätta gränser för hur många personer de kan registrera, även om de uppfyller behörighetskriterierna. Blockbidrag skulle vara särskilt begränsande för stater, eftersom de skulle begränsa både utgifter och inskrivningsökning.
