Hur kan du kontrollera att behandlingen jag behöver omfattas av min sjukförsäkring? Känn din försäkring, förstå dina alternativ och prata med din läkare.
"Folk gör antagandet om läkaren beställer det, det kommer att bli täckt", säger WPP Wieske för Affordable Insurance, en lobbygrupp för försäkringsbranschen.
Läkare ser ditt tillstånd genom ett medicinskt perspektiv, dock inte från försäkringssynpunkt.
Eftersom de ser patienter som har olika försäkringsleverantörer, är de ofta inte lika medvetna om täckningen från ett visst företag eller plan som patienterna är – eller borde vara -.
Försäkringspolicyerna är inriktade mot en bred befolkning, så de täckta föremålen är baserade på standard medicinska procedurer för den genomsnittliga patienten. Patienter har dock fler alternativ – och fler framgångar – i att förhandla om kostnader och fördelar för hälso-och sjukvården än många inser.
Prisvärd vårdlags inverkan på täckning
Prisvärd vårdslagen, som antogs 2010 (men mestadels genomförd 2014) gjorde omfattande förändringar i de regler som gäller sjukförsäkring, särskilt på de enskilda och små gruppmarknaderna.
Enligt de nya reglerna kan hälsoplaner inte utesluta existerande villkor eller tillämpa existerande villkor för väntetider (observera att denna regel inte gäller grandmothered eller grandfathered individuella marknadsplaner – det slag du köper på egen hand, i motsats till att skaffa sig från en arbetsgivare – men ingen har kunnat anmäla sig till en grandfathered individuell marknadsplan sedan mars 2010 eller i en stormorad individuell marknadsplan sedan slutet av 2013).Så om du registrerar dig i din arbetsgivares plan eller köper en ny plan på den enskilda marknaden behöver du inte längre oroa dig för att du har en väntetid eller uteslutning för ditt existerande tillstånd.
Dessutom måste alla icke-grandfathered-planer omfatta en omfattande (men specifik) lista över förebyggande vård utan kostnadsdelning (dvs. du behöver inte betala något annat än dina premier) och alla icke-grandfathered, non -grandmålade individuella och små gruppplaner måste också täcka ACA: s viktiga hälsofördelar utan dollarnivå på täckningen.
Alla planer – inklusive grandfathered planer – är förbjudna från att tillämpa maximala livstidsförmåner på väsentliga hälsoeffekter. Stora gruppplaner behöver inte täcka väsentliga hälsoeffekter, och inte heller bedriver eller bedövar individuella och små gruppplaner. Men i den utsträckning som de
gör täcker viktiga hälsofördelar, kan de inte skära av din täckning vid en viss tidpunkt som en följd av en livstids fördel gräns (grandfathered planer kan fortfarande ha årliga förmånstakar på väsentliga hälsofördelar) . Alla dessa bestämmelser har hjälpt till att se till att människor får färre anspråk på avslag än de gjorde tidigare. Men ingen politik täcker allt. Försäkringsgivare avvisar fortfarande förhandstillståndsförfrågningar och fordringar kan fortfarande nekas. I slutändan är det viktigt att vi förstår vad vår policy täcker, vad den inte täcker och hur man överklagar när en försäkringsgivare inte täcker något.
Vad ska man göra när en procedur eller ett test inte täcks
Fråga om alternativ:
Kommer ett liknande test eller behandling som omfattas av din försäkring vara lika effektiv som en som inte är?Prata med din doktors kontor:
Om du kommer att behöva betala ur fickan eftersom proceduren inte är täckt av din försäkringsgivare, prata med din läkarmottagning för att se om du kan få rabatt.Du är oftast bättre att prata med en kontorschef eller socialarbetare än den medicinska leverantören. Framgång är ännu mer sannolikt om du pratar med någon i person, snarare än i telefon och inte tar emot något för ett svar i första omgången, enligt National Endowment for Financial Education.
Överklagande till försäkringsleverantören:
Fråga din läkare om medicinska koder för de rekommenderade rutinerna och undersök ditt försäkringsbolags överklagandeförfarande. Om din hälsoplan är icke-farfar (dvs. den trädde i kraft efter den 23 mars 2010) krävs det att den överensstämmer med de nya reglerna för en intern och extern granskningsprocess.Undersöka kliniska prövningar:
Om du är kandidat till en klinisk prövning kan sponsorerna täcka kostnaden för många tester, förfaranden, recept och läkarmottagningar. Ditt försäkringsbolag kan förneka täckningen av den kliniska prövningen själv men kan inte diskriminera dig för att delta i klinisk prövning och måste fortsätta att täcka rutinvård i nätverket (dvs. icke-experimentell vård) medan du deltar i den kliniska prövningen rättegång. Dessa krav ingår i Prisvärd Care Act. Före 2014, då ACA ändrade reglerna, kunde försäkringsbolag i många stater neka all täckning medan en patient deltog i en klinisk prövning. Det är inte längre tillåtet, tack vare ACA.Få en andra åsikt:
En annan läkare kan föreslå alternativa behandlingar, eller han eller hon kan bekräfta råd från din primära läkare. Många försäkringsleverantörer betalar för andra åsikter men kolla med din för att se om några speciella förfaranden ska följas. Din läkare, pålitliga vänner eller släktingar, universitetsundervisningssjukhus och medicinska samhällen kan ge dig namn på medicinsk personal.Om allt annat misslyckas, föreslå en betalningsplan:
Om behandlingen är nödvändig och inte täckt av försäkring, fråga din läkarmottagning att arbeta med dig för att betala räkningen över en tidsperiod.
