Har ditt sjukförsäkringsbolag tilldelat dig en fallschef? Ses du av en fallchef i ett sjukhus eller hemhälsovårdsföretag? Är du sjuksköterska som vill bli fallhanterare? Inte säker precis vad en fallhanterare gör, varför behöver du en, eller vad skulle du göra om du blev en chef? Här är vad du behöver veta.
Fallhantering kan innebära olika saker på olika områden
Först bör du veta att vad en fallhanterare beror på vilken inställning han eller hon arbetar i.
En fallhanterare som arbetar för hemhälsovårdsföretaget kommer till exempel att erbjuda mycket olika tjänster än en fallschef hos ett sjukförsäkringsbolag, arbetskompensationsförsäkringsbolag eller sjukhus.
Det finns emellertid vissa saker som överensstämmer över alla fallhanteringsroller. Namnlösa utvärderar cheferna en patients behov och tillgängliga resurser. Fallhanterare försöker hitta det bästa, mest effektiva, ekonomiskt genomförbara sättet att möta patientens behov med tillgängliga resurser.
Och särskilt för kroniska allvarliga medicinska tillstånd kan fallhantering resultera i bättre patientresultat, bättre efterlevnad av medicinsk rådgivning och bättre självhantering av patienten – även om det finns gränser för de effekter som fallhantering kan ha. Här är några exempel på vad en fallhanterare gör i olika inställningar.
Sjukhusfallsledare
En sjukhusfallsledare är vanligtvis sjuksköterska som gör både användningsbedömning och urladdning planering.
Utnyttjande granskning innebär att se till att en patient tar hand om det som är medicinskt nödvändigt och får det i rätt inställning. Utloppsplanering är processen att förutsäga patientens fortsatta medicinska behov efter sjukhuset och sätta in en plan för att möta dessa behov. Sjukhusfallsledare är mästare på att organisera komplexa vårdbehov över tid och leverantörer.
Det är exempelvis sjukhusfallschefen som ser till att en patients sjukförsäkringsbolag förstår vad som händer under patientens sjukhusvistelse. Hon ser till att försäkringsgivaren har all den information som behövs för att godkänna betalning för sjukhusvistelsen och arbetar för att förhindra försäkringsanspråk förnekande. Hon kommunicerar med hälsovårdsassistentens fallschef varje dag eller några dagar.
Hon är den som ordnar en patient för att få hembesök från en sjuksköterska efter att ha tömts från sjukhuset eller för att få intensiv strokerehabilitering från en rehabiliteringsanläggning. Hon är den som hjälper patienten att välja ett hemhälsovårdsföretag eller inpatient rehab-anläggning som är i nätverk med sin försäkringsgivare och kommer att acceptera honom som patient.
Dessutom kan en sjukhusfallsledare förhandla om täckningsförmåner mellan en försäkringsgivare, leverantör och patienten. Här är ett exempel: Kanske är en patient med kronisk beninfektion hälsosam att gå hem från sjukhuset och få sina IV-antibiotika hemma under de kommande tre veckorna. Däremot täcker patientens sjukförsäkring inte IV-läkemedlet eller utrustningen som IV-rör och pumpar som patienten behöver ta emot läkemedlet hemma.
Hemmet IV-apoteket vill att patienten ska betala $ 5.000 ur sin egen ficka för drogen och utrustningen.
Fallhanteraren kan förhandla med hemmet IV-apoteket, hemhälsovårdsföreningen, hälsovårdsassistenten och patienten. Kanske får hon patienten att komma överens om att betala en mer överkomlig $ 1000 mot kostnaden för drogen och utrustningen, så han behöver inte stanna på sjukhuset i ytterligare tre veckor.
Hon får också hemmet IV-apoteket för att minska kostnaden för drogen och utrustningen med 1 000 dollar. Hon får hemhälsovårdsverksamheten för att komma överens om att hämta fliken för IV-infusionspumparna till en kostnad av 500 dollar.
Hon får sjukförsäkringsbolaget att gå med på att betala apoteket de återstående $ 2.500 trots att det inte behöver, eftersom det inte är en täckt fördel på patientens policy.
Försäkringsgivaren är villig att betala $ 2.500 så det kommer inte att behöva fortsätta betala sjukhuset för inpatienttjänster. Hemsjukvårdsföretaget är villigt att betala 500 kronor för pumparna, för om det inte gör det kommer patienten inte att komma hem och behöver inte någon hushållstjänst inom hemmet alls. Apoteket är villigt att minska priset på läkemedlet och utrustningen med 1 000 dollar eftersom det är bättre att göra mindre vinst än att inte tjäna pengar alls om patienten inte släpps ut.
Hemhälsovårdsansvarig
En hemhälsovårdsdirektör skiljer sig från en sjukhushanterare genom att hon ofta ger praktisk patientvård. Dessutom samordnar hon tjänster från andra medlemmar av vårdpersonalen och vårdgivarna, kommunicerar med sjukförsäkringsbolaget, kommunicerar med patientens läkare och övervakar andra besöksjuksköterskor eller hemhälsovårdar som också tar hand om patienten.
Med inmatning från patient och familj utvecklar hemhälsovårdschefen den patientens vårdplan och presenterar den för patientens läkare för slutgiltigt godkännande. Hon koordinerar genomförandet av denna plan med patienten, nödvändiga tjänsteleverantörer och anpassar planen när det behövs.
Sjukförsäkringsbolagets fallhanterare
Sjukförsäkringsbolagets fallchef tar emot information från sjukhusfallshanterare, hemhälsovårdsföretag, läkarorganisationer, socialarbetare och andra vårdgivare. Beroende på försäkringsgivaren och platsen kan hon till och med besöka en patient på sjukhuset.
Hennes mål är att säkerställa att patienten får medicinsk nödvändig vård, kvalitetsvård och att vården ska levereras så effektivt och ekonomiskt som möjligt. Hon förutser patientens framtida vårdbehov och försöker inrätta mekanismer för att möta dessa behov så effektivt som möjligt.
I vissa sjukförsäkringsbolag kan hon begränsa hennes arbetssätt till patienter med en specifik kronisk sjukdomsprocess. Om hon till exempel bara arbetar med patienter med reumatoid artrit, är hon expert på att samordna vården av RA-patienter och kan förutse deras vårdbehov och effektivt införa sätt att möta dessa behov. Hon kan skära genom byråkrati och kan ha förmågan att nå bortom sjukvårdsförsäkringens täckta fördelar och godkänna varor eller tjänster som faktiskt inte omfattas av sjukförsäkringen, men det gör att vården kan levereras effektivare och spara pengar på lång sikt. Hon arbetar för att möta patientens behov samtidigt som man håller ögonen på botten och långsiktiga mål.
Vem har fallhantering?
Fallhantering görs vanligtvis av sjuksköterskor, men inte alltid. Beroende på inställningen kan en annan typ av professionell erbjuda fallhanteringstjänster. Till exempel kan personen som tillhandahåller fallhanteringstjänster i ett ämne för missbruk av rehabilitering ha en bakgrund i ämnesmissbruk. Det är inte ovanligt att fallhantering ska utföras av medicinska socialarbetare.
För mer information om fallhanteringscertifiering, se kommissionen för fallhanteringscertifiering.
