Proton vs Photon Radiation
Proton strålning skiljer sig från andra typer av strålning, som är beroende av fotoner. Photon-strålningen finns i tre typer: intensitetsmodulerad strålterapi (IMRT), radioaktivt utsäde strålning (brachyterapi) och stereotaktisk kroppsstrålningsterapi (SBRT). Ibland används en kombination av brachyterapi i kombination med en av de andra typerna av strålningsstrålning.
Alla typer av strålning är effektiva, vilket resulterar i cancerceller. Alla kan potentiellt orsaka biverkningar, om strålningen berör intilliggande normala organ, som blåsan, rektum och urinrör.
Risken för erektil dysfunktion
Hittills är experter inte överens om att en typ av strålning utestänger konsekvent alla andra. Beroende på de olika typer av situationer som patienterna står inför kan en form av terapi dock ha fördelar gentemot de andra.
Alla alternativ, när de levereras av erfarna läkare, uppnår bra botemedel och har relativt få permanenta biverkningar, förutom risken för erektil dysfunktion (ED).
Risken för permanent ED-definierad som ED som inte svarar mot Viagra eller liknande droger är cirka 50 procent med alla typer av strålning.
Risken är högre hos äldre män och hos män med existerande sexuell nedsättning. Risken är lägre hos yngre män och när den tidigare sexuella funktionen är bra. Behandling av strålningsinducerad ED är effektiv men onaturlig och kräver antingen en injektion av prostaglandiner i penis eller ett kirurgiskt placerat protesimplantat.
Bottom line, men ED efter strålning är vanligt, anses det inte vara en avgörande faktor vid valet av en typ av strålning över en annan. Detta beror på att risken för ED är densamma med alla typer av strålning. Att jämföra strålningsmöjligheter beror därför på andra faktorer som härdningshastigheter och förekomsten av blåsor eller rektala problem.
Risk för rektala brännskador
Historiskt användes äldre strålteknik, rektala brännskador från strålning var vanliga och potentiellt förödande. Nu i denna moderna era, på grund av bättre metoder för inriktning, har allvarliga rektala brännskador blivit mycket ovanliga. För närvarande har alla fyra typer av strålning (protonstrålning, IMRT, brachyterapi och SBRT) en relativt liknande (1 till 2 procent) risk för långvariga rektala problem.
Det finns två undantag till denna påstående. Först, vissa men inte alla studier av SBRT föreslår att det kan ha en något högre risk för rektala brännskador än med de övriga tre alternativen, en risk i området 3 procent till 4 procent.
Det andra undantaget är "gammaldags" protonstrålning. Äldre protonutrustning ger en bredare strålningsstråle, vilket sannolikt kommer att resultera i strålning "översprutning" i ändtarmen. Moderna protonstrålning, kallad intensitetsmodulerad protonbehandling (IMPT), levereras med användning av små pennbalkar, som mycket liknar den typ av teknik som används vid leverans av IMRT. Både IMPT och IMRT kan skapa ett "böjt" strålningsfält som kan formas så att det klibbar närmare prostatkörtelns sfäriska gränser. Detta resulterar i mycket mindre strålningsöverdrivning och därmed lägre risk för rektalskada.
En gel för att förebygga rektala brännskador
En livslång rektalbränning är sällsynt, men den kan vara mycket försvagande vilket leder till smärta, blödning och förlust av rektal kontroll. En revolutionerande teknik som kallas SpaceOAR minskar risken för en allvarlig bränna i ändtarmen. SpaceOAR-hydrogel injiceras mellan prostata och rektalvägg och förblir på plats under hela strålningsperioden. Hydrogelen flyttar rektalväggen bort från prostatakörteln och ut ur strålningsfältet. Sålunda elimineras risken för strålning till rektum nästan.
Risken för strålningsinducerad urinproblem
Urinproblem efter strålning innefattar smärta vid urinering, urinhårdhet och vakna upp på natten ofta för att urinera. Risken för symtom efter strålning ökar hos män med tidigare existerande urinproblem och hos män som har särskilt stora prostatakörtlar.
Risken för urinproblem ökar också när fröimplantat används. Detta beror på att den totala dosen av strålning som levereras av frön är högre. Urinröret, urinpassagen som bär urin från blåsan till utsidan via penis, går rakt igenom mitten av prostata. Därför är tillfällig irritation under strålning och omedelbart efter strålning vanligt bland alla alternativ.
Långtidssymptom förekommer hos 10 procent eller så av män som har fröimplantat. Långtidssymptom kan också förekomma med de andra alternativen, men hos färre än 5 procent av patienterna, förutsatt att de inte har överdrivet stora körtlar eller en anmärkningsvärd grad av existerande urinproblem. Medicin för att motverka dessa långsiktiga urinproblem är endast delvis effektiva. Det finns en tendens att de långsiktiga symptomen gradvis förbättras, även om betydande förbättringar inte kan ske i flera år.
Överlag, förutom de mindre undantagen som nämns ovan, är risken för urin och rektala biverkningar ganska likt med alla alternativ. Detta leder oss till att ta itu med botemedel, som varierar beroende på en patients cancerfas. Hos män som är kandidater till strålning har två breda scener av prostatacancer beskrivits, "hög risk och" mellanrisk. "Strålning för prostatacancer med hög risk
Eftersom bättre studier finns för högrisk, är valet av behandling mindre kontroversiell än för mellantrisk. Män med hög risk kännetecknas av minst ett av följande:
• En Gleason-grad på 8 eller högre
• En PSA-blodnivå över 20
• En digital rektaltest som visar en stor tumör eller cancer utanför prostata
Med högrisk sjukdom, experter rekommenderar en "all out" terapeutisk metod. Såsom noterats ovan levererar fröstrålning en högre dos av strålning jämfört med de andra alternativen. En högre dos förbättrar härdningshastigheten. En stor studie som kallas ASCENDE-RT klinisk prövning validerar denna premiss. Studien prospektivt jämförde IMRT enbart med IMRT plus ett fröimplantat. Kombinationen av frön plus IMRT resulterade i en 20 procent högre härdningshastighet jämfört med behandling med IMRT enbart. Som sådan är konsensusen att frösstrålning i kombination med IMRT är den bästa typen av strålning för män med högrisksjukdom.
Eftersom det finns många likheter mellan modern protonbehandling (IMPT) och IMRT, är det troligt rimligt att ersätta IMPT (plus frön) för IMRT plus frön hos män med högrisksjukdom. En sådan utbytbarhet har emellertid aldrig validerats i en klinisk prövning. Kanske är denna brist delvis kompenserad av vissa fysiska fördelar som är kända för att vara associerade med protoner jämfört med fotoner. Den anticancer energi som levereras via en protonstråle stannar vid prostata, vilket minskar strålningsexponeringen för normal vävnad på kanten av körteln.
I motsats passerar fotonstrålning rakt genom kroppen och utsätter en större mängd kropp för strålning. Huvudargumentet för att använda protonstrålning istället för IMRT baseras på denna premiss, att det finns en minskning av mängden normala kroppsvävnader som utsätts för strålning.
Strålning för prostatacancer mellan mellannivåer
Det finns mycket mer flexibilitet i valet med mellantrisk sjukdom. Goda resultat har dokumenterats med alla alternativ. Men många experter börjar dela medellångsrisk till gynnsamma och ogynnsamma subtyper. Med hjälp av detta system måste män med den gynnsamma subtypen uppfylla alla följande kriterier:
• Gleason 3 + 4 (i stället för Gleason 4 + 3)
• Endast två eller tre av biopsi-kärnorna totalt som innehåller cancer
• En PSA-blodnivå på mindre än tio. • Om läkaren känner en nodul, är den liten och innehåller
. Med fördelaktig mellanrisk är alla alternativa frön, SBRT, IMRT och proton (IMPT) strålning rimlig . Män med mycket stora prostata körtlar, exempelvis över 60 cc till 80 cc eller män som har en alltför stor grad av existerande urinproblem, står inför en högre risk för långvariga urinproblem med fröstrålning och bör antagligen välja SBRT, IMRT eller IMPT . Om SpaceOAR-hydrogel används för att skydda rektala skador är SBRT ett attraktivt val över IMRT och protonstrålning, eftersom antalet begärda behandlingsbesök är betydligt mindre med SBRT jämfört med IMRT och protonbehandling.
Otillfredsställande mellanstatlig prostatacancer behåller egenskaperna hos intermediärrisk (Gleason 7, PSA från 10 till 20 eller en måttlig prostataknut) men misslyckas med att uppfylla de stränga kriterierna ovan för gynnsam mellanrisk. Exempel är: Gleason 4 + 3, män med mer än en mellanriskfaktor och män med flera biopsi-kärnor som innehåller cancer. Dessa faktorer indikerar en typ av sjukdom som är potentiellt aggressiv. Därför bör behandlingen vara en kombination av IMRT (eller IMPT) plus ett fröimplantat. Detta tillvägagångssätt kan verka identiskt med vad som rekommenderades ovan för högrisk sjukdom. Det finns emellertid en stor skillnad – hur hormonbehandling används.
Hormonbehandling krävs för att alla män får strålning utom män med gynnsam mellanrisk. Vanligen startas en Lupron- eller Lupron-liknande medicin två månader före strålning och fortsätter under strålning. Män med ogynnsam mellantrisk fortsätter hormonbehandling under totalt 6 månader. Män med hög risk fortsätter längre, stoppar efter 18 månader. En övertygande studie publicerad i New England Journal of Medicine indikerar också att en starkare typ av hormonbehandling som heter Zytiga ska ges i kombination med Lupron för män med hög risk. Protokollterapi och nackdelar Protonstrålning kan representera en inkrementell förbättring över IMRT på grund av minskad exponering av omgivande normala kroppsvävnader på strålning. Därför kan man i de situationer som skisseras ovan där IMRT normalt övervägs kan föredra att välja protonstrålning över IMRT. De påstådda fördelarna med protonstrålning över IMRT förblir teoretiska och kliniskt okända. Det finns inga huvudstudier som jämför IMRT och protonstrålning.
Nackdelar med protonstrålning är relaterade till höga kostnader och det faktum att inte alla försäkringsprogram täcker protonstrålning. Dessutom finns det relativt få centra som gör protonstrålning, så geografiskt besvär kan vara en viktig faktor med tanke på att många besök krävs under en 5 till 9 veckorsperiod.
Män som överväger behandling för prostatacancer behöver göra sina läxor. Biverkningar från strålning kan vara irreversibla. Valet av optimal strålning varierar med patientens omständigheter. Många faktorer måste beaktas när strålning övervägs.
