Task Force för USA: s förebyggande tjänst – nationens främsta myndighet för kliniska förebyggande tjänster – har bekräftat sin tidigare slutsats om hormonbytebehandling vid klimakteriet för förebyggande av kronisk sjukdom. Arbetskraftsgruppen har än en gång utfärdat denna bokstav en bokstavsklass "D" som anger en rekommendation mot den på grundval av tillgängliga bevis.
Använda dess mycket speciella och höga bevisnivåer och ta itu med frågan huruvida hormonbyte (HR) kan rekommenderas "i allmänhet" till alla kvinnor vid klimakteriet för förebyggande av hjärtsjukdomar, cancer, diabetes, demens, osteoporos , och risken för för tidig död relaterad till någon av dessa är arbetsgruppen säkerligen rätt. Svaret på den frågan i det tillgängliga beviset är: nej. Det finns många potentiella fördelar med hormonbyte, men många potentiella skador är också, och i allmänhet visar data från de största och bästa randomiserade försöken bort från nettofördelen.
Men medan svargruppen svar kan vara ganska otillgänglig är deras fråga en annan fråga. Håller en slutsats om hormonbyte vid klimakteriet i allmänhet, för alla kvinnor i allmänhet, tillförlitligt att översätta till goda råd för en viss kvinna? Enligt min åsikt gör det inte. Och medan arbetsgruppens slutsats logiskt följer av bevisen som uppfyller deras höga krav, kan gränserna för det beviset också utmanas.
Många viktiga överväganden är ännu inte studerade, undersökta eller helt enkelt förbisedda i datahavet.
Fyra fallgropar
Med all respekt för arbetsgruppen och deras slutsats delar jag kollegernas syn på att det finns potentiell skada i kortfattad bedömning mot hormonbyte. I synnerhet anser jag att arbetsgruppens rekommendation är föremål för fyra fallgropar:
1) Lumpning mot splittring
När man tolkar uppgifter om en befolkning finns det oundvikliga faror i två motsatta riktningar: lumpning och splittring. Lumpning är när de mycket olika medlemmarna i en stor grupp behandlas lika. Splitting är när man tar hänsyn till vikten av variation inom gruppen, allmänt genom undersökningsanalys.
Eftersom arbetet i arbetsgruppen är att utfärda en rekommendation som gäller befolkningen som helhet, eller en stor del av det, är de benägen för skuldförbindelserna för lumpning.
Vilka skulder? Tja, deras slutsats om hormonersättning baseras huvudsakligen på den enskilt största randomiserade försöket på det ämnet, Women’s Health Initiative. Men rättegången ingick både äldre och yngre kvinnor; kvinnor som startade HR strax efter klimakteriet, och de som började det ett decennium senare; kvinnor som hade genomgått en hysterektomi och sålunda kunde ta östrogen ensam; och kvinnor med ett intakt livmoder som behövde kombinera östrogen med progesteron.
Har alla dessa olika kvinnor haft samma resultat från HR? Långt ifrån. Kollegor och jag publicerade en analys i 2013 i American Journal of Public Health, baserat på data från Women’s Health Initiative, men fokuserade på de långsiktiga resultaten hos kvinnor som hade genomgått hysterektomi och tog östrogen ensam.
När dessa kvinnor började östrogenbehandling runt eller före 50 års ålder, upplevde den median tidpunkten för klimakteriet en mycket signifikant minskning av risken för all mortalitet. Vår tolkning var att för denna grupp kvinnor, som talar i tiotals miljoner i USA, orsakade misslyckande att använda östrogenutbyte tiotusentals prematura dödsfall varje decennium. Sådana är då riskerna med lumpning.
2) av baby och badvatten
ett nära släktfall är misslyckandet att skilja baby och badvattnet på väg till en sammanfattande dom. Uppgifterna från de mycket försök som rekommendationskommitténs rekommendation bygger på markerar betydelsen av ålder vid tidpunkten för hormonersättning, tidpunkt i förhållande till klimakteriet och huruvida östrogen och progesteron måste kombineras eller ej.
Medan en rekommendation till alla kvinnor att utnyttja HR skulle misslyckas med att dränera bort badvatten, en generisk rekommendation mot att inte rädda barnet.
3) Newtons tredje lag
Den berömda tredje lagen om rörelse är: för varje handling, en lika och motsatt reaktion. Under det senaste århundradet har vi gått från rådande reticens om hormonbyte, till utbredd entusiasm på grundval av observationsprov, tillbaka till rådande reticens på grundval av randomiserade försök. Medan varje sådan svängning av pendeln informeras av aktuell information och data, är det också delvis en reaktion på den tidigare svängningen i motsatt riktning. Vetenskaplig åsikt kanske inte är lika utsatt för denna enkla lag om rörelse som ett flotsam-block, men mitt perspektiv är att det inte heller är helt immun för det.
4) Frånvaro av bevis mot bevis på frånvaro
De höga normerna för forskning som tas upp av arbetsgruppen garanterar att de bevis som de använder kommer att vara bra. Men vilka garantier lämnas om avsaknaden av bevis som är avgörande för ett fullt informerat beslut? Ingen, verkligen. Arbetsgruppen måste visserligen bestämma om de tillgängliga bevisen är tillräckliga för att stödja en tydlig slutsats, och de har även bokstavskvaliteter för att ange när det inte är. Men fortfarande, processen med bevisbedömning lätt sammanfaller frånvaro av bevis för bevis på frånvaro.
Vad det betyder i detta specifika sammanhang är att praktiskt taget alla de randomiserade försöksdata som påstås att adressera "hormonutbyte" i allmänhet är begränsad till en specifik, notoriskt dålig version av hormonersättning: användningen av Premarin (en form av östrogen från hästar, inte människor) och Provera (medroxiprogesteronacetat, ett syntetiskt och höggradigt progesteron). Kombinationen av dessa är känd som "Prem / Pro." Har vi vad vi vet om dessa hormoner helt och fullt informerat oss om alla andra? Nej, det gör det inte – det är där bevisen helt enkelt saknas. Task Force har behandlat det "frånvarande beviset" som om vi kan vara säkra på att det passar in i att det finns tillförlitliga bevis på frånvaro av hormonersättning, även när bättre preparat används. Det enkla faktum är, vi vet inte riktigt.
Besluta vad som är rätt för dig
Liksom ovanstående fallgropar verkar det som om arbetskrafts rekommendation misslyckas med att uppmärksamma tre viktiga prioriteringar, prioriteringar som kan informera ditt eget personliga beslutsfattande:
1) Exakt vad?
Experter överväger övervägande att hormonpreparat skiljer sig mycket i deras effekter. Randomiserade försöksdata är helt enkelt inte tillgängliga för de flesta förberedelser som sådana experter rekommenderar. Medan vi inte kan veta säkert att alternativa preparat ger en avgörande minskning av risken för kronisk sjukdom när Prem / Pro inte gör det, kan prövningarna av Prem / Pro inte utesluta någon sådan fördel heller. Även i tillgängliga data är effekterna av östrogen plus progesteron, jämfört med östrogen ensam, signifikant olika.
2) Exakt När?
Effekterna av hormonutbyte skiljer sig markant med tidpunkten. Användning av yngre kvinnor, nära tiden för klimakteriet, ger mycket mer nytta och mindre risk än senare användning. De stora randomiserade försöken tenderade att involvera mer sen användning, medan de hopfällda data från dessa grupper tillsammans.
3) Exakt Vem?
Kvinnor som har genomgått hysterektomi kan ta östrogen utan progesteron. Ju tidigare uppkomsten av klimakteriet, desto större är den synliga potentiella fördelen med hormonbyte. Nettoeffekten på personliga risker varierar sannolikt med sin familjhistoria och riskprofil. Även om arbetsgruppen är skyldig att tillhandahålla vägledning på befolkningsnivå är det problematiskt när det bästa sättet att förebygga är mycket personlig. Det är själva slutsatsen från de ledande organisationerna som ägnas åt kvinnors hälsa, och den specifika frågan om risker i samband med klimakteriet.
Slutligen används HR ofta för att behandla symtom, snarare än att minska risken för kronisk sjukdom. Den högprofilerade rekommendationen mot användningen av HR för den kan oavsiktligt och olämpligt prata både kvinnor och deras läkare ur användningen för den andra. Medan HR inte på ett tillförlitligt sätt minskar risken för kronisk sjukdom för kvinnor totalt sett ökar det inte heller heller mycket; Det handlar bara om en "tvätt". Vissa risker går upp, andra går ner. Kortvarig användning av HR för att lindra menopausala symptom är fortsatt ett livskraftigt, rimligt och generellt lågriskalternativ.
Takeaway från allt detta är att medan arbetsgruppen genererade ett tillförlitligt, bevisbaserat svar på en viss fråga om kvinnor i allmänhet, kanske den frågan inte är den rätta för någon kvinna i synnerhet. Tillit till livsstilspraxis för att minska risken för kronisk sjukdom rekommenderas för alla, men HR kan väl rekommenderas för vissa. Det bästa sättet att optimera ett personligt svar är att fråga din läkare om vad som är meningsfullt inte för befolkningen, men för dig.
