Det finns ingen tvekan om att Donald Trumps ordförandeskap – tillsammans med en fortsatt republikansk majoritet i kongressen – kommer att få en betydande inverkan på Prisvärd Care Act (Obamacare) och sätt sjukförsäkring fungerar i USA
Men efter kampanjer på löftet att upphäva Obamacare "på dag ett", stödde Trump den positionen i dagarna efter valet och noterade att det fanns några delar av lagen som han skulle vilja behålla, inklusive täckning garanterad, problem oavsett existerande förhållanden och bestämmelsen som gör det möjligt för unga vuxna att stanna kvar på förälderns hälsoplan till 26 år.
De faktiska aspekterna av lagen är faktiskt allmänt populära och har starkt bipartisiskt stöd, liksom de regler som förhindrar sjukförsäkringsgivare från att införa årliga eller livslånga caps på täckning.
Men det finns andra bestämmelser i ACA som är mycket mindre populära, inklusive kravet att alla amerikaner – om inte berättigade till undantag – behåller sjukförsäkring eller står inför en skattestraff.
Dessa mindre populära bestämmelser är målet att "upphäva och ersätta" ansträngningar som kongressrepublikanerna började på dag 1 i 2017-lagstiftningssessionen. Innan president Trump började, hade kongressen redan genomgått en budgetupplösning som ledde lagstiftningskommittéerna att utarbeta lagstiftning för att upphäva utgiftsrelaterade delar av ACA via försoning. Och på Trumps första dag i kontoret tecknade han en verkställande order som styrde federala myndigheter för att vara lindrig i deras verkställighet av ACA: s skatter och påföljder.
Den lagstiftande processen att upphäva och ersätta ACA kan dra in för mycket av 2017, men om och när den passerar är den allmänna överenskommelsen att genomförandet av eventuella ändringar skulle bli försenat till minst 2018, och mer sannolikt 2019.
Upphävande
Om kongressen överför en avstämningsräkning (som bara kräver en enkel majoritet och är avskärmningsskyddad) kan de avskaffa de utgiftsrelaterade bestämmelserna i ACA.
Det skulle innehålla saker som premiumbidrag, kostnadsdelningsbidrag och Medicaid-expansion, tillsammans med påföljderna i samband med arbetsgivarmandatet och det individuella mandatet.
Men en försoningsräkning skulle inte kunna upphäva aspekter av ACA som inte avser utgifter-saker som den bestämmelse att all täckning garanteras-fråga oavsett medicinsk historia och kravet att alla individuella och små gruppplaner täcker de grundläggande hälsofördelarna.
Anpassning av dessa krav kan göras med regelbunden lagstiftning och republikanerna har lagt fram flera förslag under de senaste åren, inklusive ritningar för deras syn på hälso- och sjukvård samt flera stycken lagstiftning, inklusive några ersättningsräkningar som infördes under de första veckorna av lagstiftningsperioden 2017.
Och det finns verkligen flera sätt att göra om att reformera sjukförsäkrings- och hälsovårdssystemen i USA. Det råder ingen tvekan om att ACA själv behövde justeringar de senaste åren, men det var en sådan politisk hetpotatis som lagstiftare kunde inte räkna ut ett sätt att utveckla kompromisser som kunde vinna tillräckligt många röster för att passera.
Realistiska utbyten
När det kommer ner till muttrarna och bultarna för att ersätta Obamacare, finns det några utmaningar som kommer att uppstå om fokus ligger på att hålla populära aspekter av lagen samtidigt som de mindre populära bestämmelserna elimineras.
Under Trump Administration och en republikansk majoritet i kongressen är det nästan garanterat att vårt nuvarande system för privat sjukförsäkring kommer att vara kvar på plats, snarare än en övergång till enstaka betalare. Med detta i åtanke måste det finnas fokus på att försäkringsbolagen har ett incitament att fortsätta erbjuda täckning på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden.
Majoriteten av den privata sjukförsäkringen är arbetsgivarbaserad täckning, och det kommer sannolikt att fortsätta att vara fallet under överskådlig framtid. De allra flesta stora företag erbjöd försäkring till sina arbetstagare långt innan ACA krävde att de skulle göra det, och de flesta kommer fortsätta att göra det även om ACA: s arbetsgivarmandat upphävs Sjukförsäkringen är en del av ett konkurrenskraftigt förmånspaket som arbetsgivarna använder för att locka och behålla anställda.
Trots att ACA ändrade vissa aspekter av arbetsgivarförsäkring, var majoriteten av sina reformer inriktade på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden. Det finns ungefär 22 miljoner människor i USA som har individuell sjukförsäkring (vilket betyder täckning att de köper sig i stället för att skaffa sig från en arbetsgivare eller från regeringen). Från och med 2016 hade ungefär hälften av dem täckning i de utbyten som bildades under ACA. Den andra hälften hade köpt sin täckning direkt från sjukförsäkringsbolagens utbyte, eller hade fortfarande täckning under farmoriska eller grandfathered planer.
Det är denna marknad-enskilda sjukförsäkring-som har genomgått de mest drastiska förändringarna under ACA. Och det finns fyra huvudaspekter av lagen som är utformade för att arbeta tillsammans för att säkerställa att individuell sjukförsäkring är tillgänglig för alla som behöver det:
- Premiebidrag för att göra täckningen överkomlig för personer som annars inte skulle kunna betala premier. Premium-bidrag inom ramen för ACA är tillgängliga för insatser upp till 400 procent av fattigdomsnivån, vilket är 97 200 dollar för en familj på fyra år 2017.
- Garanterad problem täckning, vilket innebär att medicinsk försäkring inte längre används för att avgöra om personer kan få täckning på den enskilda marknaden eller att ställa in sina premier. Före 2013 fick alla än fem stater sjukvårdsföretagen att genomföra omfattande medicinsk försäkring för att avgöra huruvida en sökande kunde få täckning och vilken premie som skulle belastas. Högre premier eller täckning av täckning helt och hållet utvärderades rutinmässigt för allt från graviditet till en historia av cancer till övervikt att ha astma.
- Begränsade anmälningsperioder. ACA fastställde årliga öppna anmälningsperioder (gäller både i utbyten och utanför utbytena), vilket HHS hade till uppgift att schemalägga. Den första öppna anmälningsperioden (för 2014-täckning) varade i sex månader. Sedan dess har varje årlig öppen anmälningsperiod varit tre månader lång, och det är planerat att fortfarande vara fallet för 2018-täckningen.
Men från och med 2019-täckningen kommer den öppna inskrivningen att vara kortare, från och med den 1 november till den 15 december varje år (HHS överväger ett förslag om att förkorta den öppna inskrivningsperioden 2018, vilket gör omställningen till kortare inskrivningsperioder ett år tidigare än tidigare planerat) . ACA tillåter också särskilda inskrivningsperioder som ger människor tillgång till individuell marknads täckning utanför öppen inskrivning, om de har en kvalificerad livshändelse som utlöser en särskild inskrivningsperiod.
Exempel är att gifta sig, ha en bebis eller förlora tillgång till en befintlig sjukförsäkring plan. Men utan en kvalificerad händelse kan sjukförsäkring inte köpas utanför öppen inskrivning, antingen på utbytet eller direkt från ett sjukförsäkringsbolag. Poängen med de begränsade inskrivningsfönstren är att förhindra att folk skjuter upp inskrivning tills de behöver vård. - Det enskilda mandatet som kräver att alla har sjukförsäkring eller betalar en skattestraff. Den genomsnittliga straffbedömningen för personer som var oförsäkrade 2014 var endast cirka 210 dollar, men den ökade till 470 USD för personer som var oförsäkrade år 2015 och det kommer att bli ännu högre när 2016 påföljder utvärderas på avkastning som lämnades in 2017.
Garanterad- Frågan om täckning har utbredd popularitet. Premiumbidrag har viss grad av popularitet, även om flera av de förslag som ersätter ACA är beroende av mer universella skattekrediter som inte är knutna till inkomst, men det kan inte heller indexeras till den faktiska kostnaden för sjukförsäkring. Sådana skattekrediter kan visa sig vara otillräckliga i takt med att kostnaden för sjukvård fortsätter att stiga snabbare än den totala inflationen.
Men det enskilda mandatet är generellt ganska impopulärt, och republikanska reformer för hälso- och sjukvårdsrecept kallar ofta för att eliminera det (trots att begreppet enskilt mandat var populärt med konservativa tankar och lagstiftare tillbaka på 80-talet och 90-talet).
Kan du ha garanterat-utgåva täckning utan mandat?
Om du behåller ACA-avtalet utan att eliminera det enskilda mandatet löper du emot ett stort problem: Folk kan gå oförsäkrade när de är friska och registrera sig för försäkring när de behöver behandling. De resulterande skyrocketing försäkringspremierna är ganska lätta att förutsäga i den situationen.
New York genomförde försäkringsfrågade täckning två decennier innan ACA tog konceptet landsomfattande, men de hade inte ett individuellt mandat. Resultatet var premier som var långt högre än resten av landet (till och med år 2017 är individuella sjukförsäkringspremier mer än 50 procent lägre i New York än de var 2013).
Det har faktiskt varit en del av det problem som ACA har haft under de senaste åren: Individuella marknadsroller har varit äldre och sjukare än förväntat (för att inte tillräckligt många unga, friska människor har skrivit in för att balansera riskpoolen) och premier har inte varit tillräckliga för att täcka de kostnader som försäkringsgivare har uppkommit på den enskilda marknaden. Det finns flera olika skäl till detta, bland annat det faktum att ACA: s individuella mandatstraff är inte särskilt verkställbart, och det faktum att den särskilda inskrivningsperioden är berättigande har varit något lax; det finns ingen enda orsak till det lägre än förväntat antal hälsosamma insatser.
Men finansiella förluster på den enskilda marknaden är varför ett stort antal försäkringsbolag valde att lämna utbytet eller hela den enskilda marknaden för 2017. Det visade sig inte vara ett lönsamt marknadssegment för dem, och det är ett litet marknadssegment ändå , så försäkringsbolag som släpper ur den enskilda marknaden kan istället fokusera på de större marknadssegmenten, inklusive arbetsgivarförsäkring, Medicare Advantage och Medicaid Managed Care.
Kort sagt kommer försäkringsgivarna inte att erbjuda täckning på den enskilda marknaden om inte de kan vara rimligt försäkrade om att marknaden kommer att förbli hållbar och att tillräckligt hälsosamma människor kommer att anmäla sig för att kompensera kostnaden för att täcka enroll som behöver sjukvård.
Det finns olika sätt att åstadkomma detta, men de innebär alla ett sätt att göra det svårt eller omöjligt för människor att gå utan täckning när de är friska. Det kan vara ett individuellt mandat, eller det kan vara enhetligt högre premier för personer som inte registrerar sig när de ursprungligen är berättigade (så här fungerar Medicare Del B och Del D). Eller det kan vara högre premier baserade på medicinsk försäkring för personer som inte upprätthåller kontinuerlig täckning (detta är en del av förslaget som House Republicans lade fram 2016).
Men på ett eller annat sätt måste det finnas ett incitament att få folk att anmäla sig, så länge vi är beroende av ett system som använder privat sjukförsäkring och frivilliga inskrivningar. Före 2013 var det incitamentet att täckningen inte var en garanterad fråga i de flesta stater, så folk var tvungna att anmäla sig medan de var friska och stanna inskrivna för att undvika att vara oinsäker om och när de utvecklade en existerande skick. Vi kunde gå tillbaka till det systemet, men en återgång till existerande villkor och nästan universell medicinsk försäkring kommer inte att bli politiskt populär. Mer sannolikt är garanterad utgåva täckning här för att stanna, i någon form. Och det betyder att någon slags straff för att inte anmäla sig är också här för att stanna, i någon form. Det kan vara högre premier för personer som registrerar senare eller någon typ av medicinsk försäkring för personer som inte upprätthåller kontinuerlig täckning. Men det finns inget sätt att hålla ACA-försäkringsavgiften utan att se till att tillräckligt friska människor registrerar sig för att balansera riskpoolen.
